54岁的朱女士因全身水肿伴胸闷喘憋1月余，在当地治疗10天，症状未缓解，遂转入我院肾内科住院治疗。经系统检查后，朱女士被确诊为慢性肾衰竭、心功能衰竭。经过治疗，朱女士病情好转，考虑朱女士居住地远，往返医院也是一项难题，且具有慢病管理指征和需求，我院医务人员为其绑定全程患者管理平台，纳入系统管理，方便院后定期随诊。结合疾病注意事项，我院医务人员为其制定了详细的康复计划，包括饮食、运动、用药、心理等，并且按照时间节点通过短信、微信等方式定期提醒。

　　出院后，朱女士通过平台咨询病情及用药，经过多轮交互问答，平台及时给予第一时间回复，提醒患者继续遵医嘱用药、注意监测血压情况。经过持续监测和多轮随访，当前朱女士的病情基本稳定，身体恢复情况也较好。

　　对于大多数患者来说，经过医院专业连续的治疗，在出院时达到了疾病临床治愈或好转状态，但在随后的居家康复过程中，由于自我管理困难、治疗依从性差、缺乏疾病专业知识等原因，患者仍会出现很多健康问题，最终造成疾病预后不佳甚至恶化，因此诊后疾病管理成为医疗服务提质增效不可或缺的重要一环。近年来，我院以AI、数字化新理念与新技术为支撑，破解患者管理难题，着力打造“出院患者-AI-专科医生”联合管理的全程患者管理新模式，努力为群众提供院内院外全流程、全生命周期健康管理服务，取得了阶段性成效，获得了患者的充分认可与一致赞誉。

　　为切实把患者面临的“问题清单”转化为“履职清单”，在医院领导及信网办等多个部门的支持和协同下，以肾内科为例，依托便捷高效的全程患者管理平台，结合规范的疾病管理路径，让患者在院外开展疾病管理，打造院外“随身医生”，显著提高患者疾病管理的依从性、健康知识的知晓率和及时复诊率，以最短时间、最佳质量、最少耗费，达到最优效果。

　　截至2024年1月30日，肾内科已累计为234名患者提供患教宣教、复诊提醒、跟踪随访、用药提醒等个性化健康管理服务，及时回答患者在线咨询578人次，患教资源累计发送7619人次。经对2023年第四季度部分出院患者随机抽样调研分析，患者疾病知晓率从原先的75.9%提升至90.3%、药物依从性从原先的88.9%提升至93.8%。

　　作为智慧医疗领域的先行者和实践者，医院人工智能+全程患者管理的跨界融合，对解决医疗行业痛点进行了有益探索，在践行国家“改善就医感受提升患者体验”行动方面迈出了坚实的一步。 

 (肾内科，信网办)