近年来，肺癌驱动基因检测指导下的精准诊疗模式，为患者延长了生存时间，将以往的很多“不可能”变为“可能”。日前，山东第一医科大学附属省立医院(山东省立医院)肿瘤放疗科副主任杨哲为您讲解：肺癌的精准治疗基本上是基于肺癌临床特征、分子特征和组织学类型相结合的综合治疗，需要伴随肿瘤患者治疗的整个过程。

　　杨哲

　　省立医院肿瘤放疗科副主任，医学博士、主任医师，山东大学博士生导师。研究方向为肺癌和食管癌个体化治疗及肿瘤放疗敏感性预测。开展呼吸道、消化道肿瘤、头颈肿瘤、乳腺癌的放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗及多种疗法综合治疗;开展肿瘤适形、调强、SABR等精准放疗;擅长恶性肿瘤的个体化诊疗，尤其对肺癌和食管癌的放疗、基因信息指导的靶向治疗、免疫治疗和化疗有丰富的临床经验;擅长直肠癌术前新辅助及术后辅助治疗。兼任山东省老年医学学会肿瘤多学科诊疗专业委员会主任委员、山东省医学会精准医学分会副主任委员、山东省医师协会肿瘤科医师分会副主任委员、山东省抗癌协会肿瘤放疗分会副主任委员、山东省医师协会肿瘤精准医疗医师分会副主任委员，山东省抗癌协会理事会常务理事。2015年获山东省富民兴鲁劳动奖章。2020年获评山东省卫生健康系统劳模创新工作室负责人。

　　基因检测：

　　对症下药，精准打击

　　杨哲介绍，基因是DNA分子上的一个功能片段，具有相对稳定性，但在一定的条件下会发生突变。从引起疾病的角度看，基因突变类型包括肿瘤抑制基因的突变、致癌基因的突变、DNA修复基因的突变。以表皮生长因子受体(EGFR)为例，基因突变后，蛋白处于持续的激活状态，造成细胞过度生长和存活，就可能导致肿瘤形成。

　　“并不是所有肺癌患者都需要进行基因检测。”杨哲说，肺腺癌患者因出现基因突变的几率大，有必要基因检测。对于其他类型的肺癌，比如小细胞肺癌，因出现突变几率小，或者有突变但目前无治疗药物，就较少进行基因检测。

　　国家卫生健康委办公厅制定并发布的《抗肿瘤药物临床合理应用管理指标(2021年版)》强调，肿瘤患者开始抗肿瘤药物和抗肿瘤靶向药物治疗前，需进行病理诊断和病理检测，对于有明确靶点的抗肿瘤靶向药物，须进行相应靶点检测后方可使用。

　　杨哲介绍，通过基因检测，可以检测出哪些基因发生了改变，对肿瘤进行区分，从而达到对症下药、精准治疗的目的。同时，还可以提示患者是否会有靶向药物耐药的情况，为以后新的药物治疗提供多个选择机会做准备。

　　精准治疗：

　　延长肺癌患者生存时间

　　“短短二十年年间，肺癌患者的生存结局大大改善，使肺癌成为临床可控的疾病。”杨哲表示，肺癌驱动基因检测指导下的精准诊疗模式，为患者延长了生存时间，将以往的很多“不可能”变为“可能”。

　　据介绍，肿瘤精准医学的核心应是个体化医学，是基于精准的整合性临床分型和个体化基因分型而进行的个体化诊断及治疗。肺癌的精准治疗基本上是基于肺癌临床特征、分子特征和组织学类型相结合的综合治疗，需要伴随肿瘤患者治疗的整个过程。

　　有统计数据显示，目前我国肺癌总体生存率能够稳定在40%-50%之间。其中，I期的患者经过手术为主的综合治疗，生存率大概是在63%-90%;III期的患者经过多学科综合治疗之后，生存率达到了42.9%;晚期的患者，如果有驱动基因的话，靶向治疗生存率达到了30%左右，免疫治疗也同样达到30%左右。这些数字加起来，可以看到肺癌5年生存率大概是在40%以上。比起20年前肺癌5年生存率总体在16%的水平，已经是一个巨大的进步。

　　“对于适用的人群而言，使用靶向药物比化疗效果更好，副作用更小，可能获得更理想的疗效。”杨哲说，靶向治疗就是精准治疗的一种，其药物毒性明显小于化疗，口服给药更方便。而靶向药物的到来，让晚期肺癌患者从1年的生存期延长到3年以上，甚至可以达到5~10年。

　　需要注意的是，基因检测为临床更准确、有效的诊断和治疗起到积极作用，但并非做过一次就“一劳永逸”，因为肿瘤存在异质性，治疗过程中也可能出现耐药或复发，有些患者就需要根据具体情况再次检测来修正治疗方案。

　　精准放疗：

　　让器官功能得到最大保护

　　精准医疗时代，作为癌症治疗的主要手段之一，放射治疗也从传统放疗向精准放疗转变。

　　“常规治疗就是用最普通的直线加速器，因为当时的技术比较落后，射线只能是正方形，或者是长方形。而现在，我们突破了常规放疗的这种局限性，按照肿瘤的形状来进行照射。在一级的大铅门下面，加多叶光栅，通过这个多叶光栅的变化，来围成肿瘤的形状，这样使放疗更加精确。”杨哲介绍，从常规放疗的方块时代，变成适形照射，这是放疗技术的一个发展。目前60%-70%的癌症患者在肿瘤治疗的不同阶段需要接受放射治疗，当前的精准放疗，如同一把隐形的“手术刀”，在放射最大剂量精准打击肿瘤的同时，最大程度保护周围正常组织。

　　随着技术的进步和设备的更新，现代放疗可以精确到0.1毫米。而精准放疗的实施，离不开精准的定位、精准的计划与精准的治疗实施。

　　“借助三维CT，甚至加上时间因素的四维CT，获取患者的身体状况与肿瘤部位，解决定位难的问题。从技术指标看，可以实现靶区内受照剂量更大，靶区周围正常组织受量更小;靶区内剂量分布更均匀，靶区定位及照射更准确。”杨哲说，这样，高精度、高剂量、高疗效、低损伤，治疗的效果变得更好，也提高了患者的生存质量。