腹主动脉瘤

　　腹主动脉瘤不是腹部内长出的肿瘤，而是腹主动脉管壁由于损伤、破坏和变性的，导致动脉壁弹性丧失，在高压血流的冲击下动脉管径就逐渐向纵向或横向伸展、扩大、膨出，当直径大于正常直径的50%时即形成腹主动脉瘤。

　　那些人易患腹主动脉瘤呢?

　　腹主动脉瘤的致病原因比较复杂，目前认为与动脉粥样硬化关系最为密切，同时也与先天因素、遗传因素及代谢因素等相关。老年人的主动脉壁中弹力纤维降解、断裂和钙化明显，脂肪摄入量过多，动脉壁粥样硬化斑块形成等都会促进腹主动脉瘤的发生与发展。

　　很多常见疾病也是腹主动脉瘤的高危因素：比如，高血压会促进动脉壁的硬化，更容易发生扩张;糖尿病会降低动脉壁组织的修复重建能力，难以抵抗各种致病因子的攻击。另外，经过调查统计发现很多人体承受张力的组织病变与腹主动脉瘤密切相关，如肺气肿、慢性支气管炎、腹部疝等。

　　我们把腹主动脉瘤的高发诱因归纳为“八高一少”：高血脂、高血糖、高尿酸、高体重、高血压、高(血液)粘度、高年龄、高(精神)压力、运动减少。

　　除此之外，吸烟的朋友又要注意了，大量研究表明吸烟也是诱发腹主动脉瘤的原因之一。其他少见还病因包括动脉中层囊性变性、梅毒、先天性发育不良、创伤、感染、结缔组织病等等。

　　主要临床症状有哪些?

　　1. 搏动性肿块

　　通常患者并无症状，只是在体检时发现。一般是位于脐周或中上腹部有一搏动性肿块。少数患者有腹胀，提示瘤体已压迫邻近脏器。

　　2. 疼痛

　　50岁以下的患者常在有症状时来就诊，多表现为疼痛，通常发生在下腹部和下背部，呈持续性，每次发作可达数小时或数天之久。与背部骨骼肌疼痛不同，它不受运动影响。部分敏感的。病人可在平卧时感觉到腹部的异常搏动。不断加剧的疼痛是动脉瘤膨大并即将破裂的先兆，这种疼痛常具有突发的、持久的、剧烈的特征，位于背部或下腹部，有时可向腹股沟、臀部或腿部放射。急性破裂常伴有突发背痛并腹部疼痛及触痛，大多数病人可触及腹部搏动性肿块，并多有低血压。然而，仅1/3的病例具有上述典型的动脉瘤破裂症状而被确诊，常有30%因酷似其他急腹症，如肾绞痛、阑尾炎或胃肠出血而被误诊。

　　3. 破裂

　　急性破裂的患者表现为突发腰背部剧烈疼痛，伴有休克表现，甚至在入院前即死亡。若破入后腹膜，出血局限形成血肿，。腹。痛及失血休克可持续数小时或数天，但血肿往往有再次破裂入腹膜腔致死可能。瘤体还可破入下腔静脉，产生主动脉静脉瘘，可出现心力衰竭。瘤体偶尔可破入十二指肠引起胃肠道大出血如黑便或呕血等。

　　4. 其他严重并发症

　　瘤内偶可形成急性血栓，血栓脱落可造成下肢动脉栓塞。十二指肠受压可发生肠梗阻，下腔静脉受压阻塞可引起周围水肿。

　　腹主动脉瘤的破裂概率如何?

　　没有接受手术治疗的腹主动脉瘤，5年的瘤体破裂概率大致如下：

　　瘤体直径<4公分：15%

　　瘤体直径<5公分：20%

　　瘤体直径<6公分：30%

　　瘤体直径>7公分：90%

　　如何诊断腹主动脉瘤呢?

　　1.腹部X线片

　　若有典型的卵壳形钙化阴影，诊断多可确立。

　　2.彩色多普勒超声

　　对腹主动脉瘤的诊断很有价值，探查动脉瘤的准确性高，可发现腹主动脉的管腔增粗，清晰地显示其外形及附壁血栓等，为目前优选的诊断方法。

　　3.CTA

　　是腹主动脉瘤最常用的检查手段，与超声检查相比，可以更清晰地显示腹主动脉瘤的全貌及其与周围组织结构如肾动脉、腹膜后及脊柱的关系，以及腹膜后血肿等。其诊断准确率几乎达100%。

　　4.MRA和血管造影

　　二者虽然也可以作为腹主动脉瘤的诊断手段，但相对少用，尤其是后者，主要作为腹主动脉瘤腔内修复术中的评估手段。对于肾功能不全的患者，可以考虑行MRA检查。腹主动脉瘤诊断是根据病史及腹部脐周或中上腹扪及膨胀性搏动的肿块，有时有轻压痛，可同时伴有下肢急性或慢性缺血症状，一些患者可以听到腹部血管杂音及震颤等，即可怀疑腹主动脉瘤。进一步行彩色超声检查、CTA或MRA检查，即可确立诊断。CTA可作为腹主动脉瘤初次明确诊断的手段。

　　腹主动脉瘤的治疗方法有哪些呢?

　　包括药物治疗、手术治疗和腔内治疗，手术治疗为主要治疗方式，但随着腔内治疗材料和技术的进步越来越多的腹主动脉瘤倾向于腔内治疗。

　　1.药物治疗

　　控制血压、心率、血脂，戒烟等措施可一定程度上控制动脉瘤直径的增加。

　　2.手术治疗

　　腹主动脉瘤切除、人工血管置换术，目前是治疗累及肾动脉或其他内脏动脉的方法。手术适应证包括：

　　(1)腹主动脉瘤的直径大于或等于137.5px者。

　　(2)随访过程中其直径每年增加超过25px者。

　　(3)有症状的腹主动脉瘤。

　　3.腔内治疗(图2)

　　腹主动脉瘤腔内修复术(EVAR)是治疗腹主动脉瘤的微创手术方式，其手术适应证和禁忌证基本与开放手术相同，其特点是创伤小，避免了传统手术所带来的巨大创伤和痛苦，降低了病人心、肺等重要脏器并发症的发生率和死亡率，尤其对于一些有严重合并症、预期不能耐受传统开腹手术或手术后可能出现严重并发症的高危病例提供了治疗的机会。随着“开窗技术”、“烟囱技术”等的成熟和带分支支架及多层支架的出现，使得越来越多原本需要行开腹手术治疗的复杂腹主动脉瘤倾向于腔内治疗。另外，对于某些累及内脏动脉而不适合行腔内治疗，且合并其他严重疾病不能行开放手术治疗的患者，为了减少手术创伤，为微创腔内修复手术创造条件，可应用联合开放手术和腔内修复术的杂交技术来治疗。上海新华医院心脏大血管外科是国家临床重点专科，在全国最早建立同期进行杂交手术的复合手术室，并在国内率先成功开展了累及内脏动脉的腔内支架的微创治疗，取得了满意的疗效。随着医疗水平的不断进步，最近少数单位也相继开展了类似的微创治疗。

　　怎么有效的预防腹主动脉瘤的发生呢?

　　腹主动脉瘤的主要病因是动脉硬化，为预防本病的发生，必须从预防动脉硬化着手;限制动物脂肪的摄入，限制高胆固醇类食物的摄入，同时戒烟戒酒对防治动脉硬化有一定的益处，一旦腹主动脉瘤形成，则更要严格戒酒，同时要限制活动，不宜剧烈活动，避免生气急躁，以减少外因引起腹主动脉瘤的破裂，此外，服用肠溶阿司匹林，双嘧达莫及胰激肽释放酶等药物防止继发血栓的形成和改善下肢缺血。