淀粉样变

　　淀粉样变肾病(renal amyloidosis)是指淀粉样纤维大量沉积于肾脏引起的病变。在17世纪由Boner：首先报道了淀粉样变，近年来由于免疫和分子生物学的进展，对 淀粉样变肾病已有比较清楚的认识，该病在住院病人中的发生率约为0.09%～8%。其临床表现主要为肾病综合征，晚期可导致肾功能衰竭。

　　病因

　　淀粉样物是一种无定形的玻璃样透明物质，含有AL蛋白(amyloid protein)、AA蛋白(amyloid protein A)、前白蛋白、肽类蛋白、Bz微球蛋白等。巨噬细胞被认为是形成和分解体内淀粉样物质的主要场所，当淀粉样物质的产生超过了巨噬细胞对蛋白质的代谢能力时淀粉样物质就在组织中沉积。淀粉样变分为：

　　1.原发性(或特发性)。

　　2.继发性

　　(1)肿瘤性疾病：

　　1)多发性骨髓瘤。

　　2)霍奇金病。

　　3)甲状腺髓样瘤。

　　4)白血病。

　　(2)感染性疾病：

　　1)慢性化脓性感染。

　　2)结核病。

　　3)梅毒。

　　(3)免疫性疾病：类风湿关节炎。

　　(4)遗传性的淀粉样变。

　　约有3/4继发性淀粉样变性的患者发生淀粉样肾病，而只有1/4的原发淀粉样变的患者并发淀粉样肾病。

　　发病机制

　　因免疫功能异常、蛋白代谢异常或结缔组织的变性分解，形成过多的淀粉样纤维，淀粉样纤维在生理溶液中的溶解度很低，在组织中、细胞外沉积，导致器官受压、萎缩和功能障碍。另外一些异常的蛋白质作为自身抗体，可与这些组织器官发生特异性免疫反应。

　　病理

　　肉眼观肾脏体积增大。

　　1.光镜因淀粉样物沉积，毛细血管基膜增厚，管腔狭窄而闭合，肾小球为大量淀粉样物替代(刚果红染呈阳性)，肾小管萎缩。

　　2.电镜 由于淀粉样蛋白沉积于肾小球内皮细胞和基膜之间，使内皮层和基膜分开。银标记可显示出钉突样突出于基膜表面，这是由淀粉样变纤维沉积所致。

　　3.免疫荧光 IgM、IgG、IgE、C1、C2、C4、白蛋白及纤维蛋白等在肾小球尤其是系膜区呈团块状沉积。

　　分类

　　肾脏淀粉样变性病的淀粉样蛋白的来源主要有三种：

　　1. AL蛋白引起者称为原发性淀粉样变

　　2.AA蛋白引起者称继发性淀粉样变

　　3.浆细胞病伴发的肾脏淀粉样变性病与浆细胞病相关的淀粉样变性病也由AL蛋白引起。

　　诊断

　　(一)临床表现

　　l.肾脏

　　(1)蛋白尿：是本病早期的主要特征，可作为肾损害的惟一表现，历时数年。主要为大分子蛋白尿，蛋白尿程度不等(+～+++)。

　　(2)肾病综合征：大多起病隐匿，一旦出现，病情进展迅速。

　　(3)肾功能不全：呈进行性肾功能减退，重症者死于尿毒症。

　　(4)肾间质一小管病变：①显著多尿，每日尿量达3～6L，甚至有尿崩症表现，使用高渗盐水和血管升压素后，仍呈低渗尿。②葡萄糖尿。③磷酸盐排出增多。④肾小管性酸中毒。⑤电解质紊乱。

　　2.肾外器官

　　(1)原发性淀粉样变性：①心力衰竭、心律失常。②消化道出血、肠梗阻。③肢端感觉异常、肌张力下降、腕管综合征。④直立性低血压。另外，还有骨髓、平滑肌、骨和关节受累的相应表现。

　　(2)继发性肾淀粉样变性：肝、脾、肾上腺为主要受累脏器。

　　(3)与多发性骨髓瘤伴发：骨痛为主要症状。

　　(4)老年淀粉样变性：多发生于脑、心、胰腺、主动脉及骨关节组织。

　　(5)长期血透患者：β2-m蓄积所致的碇粉样变性病，表现为腕管综合征、关节炎、病理性骨折，以及胃肠、心、肝、脾、肺、睾丸等受累。

　　(二)实验室检查

　　1.尿Bence-Jone蛋白 阳性。

　　2.电泳法测定单株峰球蛋白 阳性率在原发性淀粉样变性几乎为100%，而继发性为53%。

　　3.血生化检查 红细胞沉降率增快、纤维蛋白原减少、纤溶亢进。

　　4.肾功能 晚期BUN、Scr升高。

　　(三)特殊检查

　　1.B超、KuB、IVP检查 双肾体积增大，尤其在发生肾功能衰竭时亦不缩小。

　　2.活体组织检查 皮肤、黏膜、肾脏组织活检是确诊的最可靠方法，阳性率为75%～85%。

　　(四)诊断标准

　　1.慢性化脓性炎症、结核病或类风湿关节炎合并肾病综合征。

　　2.肾脏病合并心肌病、神经病、巨舌。

　　3.发生肾功能衰竭时肾脏体积不缩小。

　　4.尿Bence-Jone蛋白阳性。

　　5.活组织检查阳性。

　　老年肾病综合征(或蛋白尿)、Fanconi综合征合并尿Bence-Jone蛋白阳性者，应怀疑此病。

　　治疗

　　l.原发病的治疗。

　　2.细胞毒类药物 治疗淀粉样变肾病的疗效还不确实。苯丙氨酸氮芥(美法伦)治疗多发性骨髓瘤所致的淀粉样变-肾病，能显著减轻蛋白尿。

　　3.秋水仙碱 家族性地中海热产生的淀粉样变推荐使用秋水仙碱，1～l.5mg/d可减少淀粉样变的发作，缓解症状。

　　4. 血液透析用于淀粉样肾病所致的肾功能功衰竭。

　　预后

　　与其他肾小球疾病比较，本病预后不良，心力衰竭、心律失常、猝死、肾功能衰竭是主要的死因。