急进性肾炎

　　急进性肾炎也称急进性肾小球肾炎(RPGN)，是1942年由Ellis首先提出，在临床上属于急性肾炎综合征，是一组临床表现，病理改变相似，但病因各异的肾小球肾炎，临床表现为病情发展急骤，蛋白尿，血尿迅速发展，几个月甚至几周内出现肾衰竭。

　　病因

　　急进性肾炎的病因有4类：①原发性肾小球疾病;②与感染性疾病有关;③与多系统疾病有关;④与药物的应用有关。

　　临床表现

　　急进性肾炎临床标志是急性肾衰竭和活动性肾炎。可急骤起病但多数隐袭发病，初诊时常可见氮质血症，常以虚弱、疲劳和发热为最显著的症状，恶心、食欲不振、呕吐、关节痛、腹痛也常见。半数患者在发病前有流感样症状，发病后几周或几个月，肾功能恶化非常迅速，需要透析治疗。

　　1.尿液改变

　　患者尿量显著减少，出现少尿或无尿，部分患者出现肉眼血尿，镜下血尿持续存在，最终常出现蛋白尿，尿蛋白质可以是大量的(>3克/天)。

　　2.水肿

　　约半数患者起病时即出现水肿，水肿部位以面部及双下肢为主;25%～30%的患者出现高度水肿，大量蛋白尿，表现为肾病综合征，水肿出现后常持续存在，不易消退。

　　3.高血压

　　部分患者可出现高血压，且血压持续升高，在短期内即可出现心和脑的并发症。

　　4.肾功能损害

　　进行性肾功能损害是本病的特点，肾小球滤过率在短期内显著下降，尿浓缩功能障碍，血清肌酐，尿素氮持续增高，最后出现尿毒症综合征。

　　5.全身症状

　　依据不同的病因可以出现一些不同的全身表现，如紫癜，咯血，粪便隐血阳性，皮损等。

　　检查

　　1.尿常规

　　可见大量红细胞或呈肉眼血尿，常见红细胞管型及少量或中等量蛋白，尿中白细胞亦常增多(>3万/毫升)，为中性白细胞，单核细胞，辅助性及抑制性T细胞，尿比重一般不降低。

　　2.血常规

　　常呈严重贫血，有时存在着微血管病性溶血性贫血，有时伴白细胞及血小板增高，与C反应蛋白阳性共同存在则提示急性炎症。

　　血尿素氮，肌酐均进行性增高，抗基底膜型患者补体各成分基本正常，而免疫复合物型患者补体成分下降。抗基底膜型的起病早期，血液抗基底膜抗体阳性，阳性率可达95%以上，通过应用人肾小球基底膜作抗原进行放免测定，抗体多为IgG型。

　　3.免疫球蛋白IgG类

　　ANCA在75%～90%的ANCA相关性急进性肾炎患者中发现，P-ANCA多见，C-ANCA较少，血清学检查对于疾病的鉴别诊断非常有用，不同的病因可以出现一些特异性的阳性结果，如抗DNA，IgA，纤维连接蛋白，溶血，血小板减少，ASO升高等。

　　4.腹部平片及肾脏超声检查

　　可发现肾脏增大或正常大小而轮廓整齐，但皮，髓质交界不清(与肾脏水肿有关)。

　　诊断

　　呈急性肾炎综合征的表现(急性起病尿少、水肿、高血压、蛋白尿、血尿)而以严重的血尿、突出的少尿及进行性肾衰竭为表现者应考虑本病。凡怀疑本病者应尽早肾活检，如50%以上的肾小球有伴有新月体时诊断则可成立。

　　治疗

　　尽管急进性肾炎预后较差，但亦并非完全没有缓解恢复的可能，治疗越早，肾 功能恢复的可能性越大。尽早进行肾活检，以便及早诊断，及时选择合理的治疗方案，最大限度地挽救患者的肾功能。治疗开始时的血清肌酐水平是临床最好的预 测，治疗结果的指标，即肌酐水平越低，治疗效果好的机会越多。

　　急进性肾炎既有急性肾炎综合征，又有急性尿毒症综合征，治疗原则基本相同。

　　1.急性期治疗

　　本阶段的关键在于尽早诊断、充分治疗、及时给予针对免疫反应及炎症过程的强化抑制措施。

　　(1)皮质激素与免疫抑制药物类固醇激素及细胞毒药物为常规治疗。可予甲泼尼龙(甲基强的松)冲击治疗，对于免疫复合物型(Ⅱ型)及第Ⅲ型(小血管炎)疗效较好，对于Ⅰ型效果不明显。

　　(2)血浆置换疗法应用此疗法时常需伴用类固醇激素及细胞 毒药物，以防止免疫、炎症过程“反跳”，常用剂量为泼尼松(强的松)。目前资料表明血浆置换疗法对于本病Ⅰ型有较好疗效，特别是在疾病早期未发展成为少尿 性肾功能衰竭。血肌酐<530μmol/L(6mg/dl)之前开治疗，则大部分患者可获好转，而且循环中抗体于1～2周内消失，抗体阴转后继续用 泼尼松(强的松)治疗数月后，撤下本疗法虽对Ⅱ型亦有肯定疗效，但因应用甲泼尼龙(甲基强的松龙)冲击更为方便、安全、价廉，故已不采用血浆置换。

　　(3)四联疗法(又称鸡尾酒疗法)皮质激素、细胞毒药物、抗凝与抑制血小板聚集药物联合使用。

　　2.复发与加重的治疗

　　本病中Ⅰ型及Ⅲ型均有临床缓解后病情又复发的可能性，可于数月至数年内复发，再用上述治疗可获再次缓解。治疗过程中病情加重常与感染有关，应积极控制感染。

　　3.慢性期治疗

　　必需认识到本病活动性病变控制后，并不能阻止病变向慢性化(肾小球硬化小 管萎缩、间质纤维化)发展。对于本病慢性期的判断不能依靠病程，因为有的患者在数周内病情就发展至终末期;也不取决于临床是否出现少尿及肾衰，因为临床表 现与病理改变并不一致。因此，是否是进入病程慢性期，取决于病理改变中慢性变化是否占优势。

　　(1)停止上述免疫炎症抑制治疗对于慢性期患者长期大量应用免疫炎症抑制药物，其副作用是同样严重的，但Ⅲ型在有部分慢性病变时仍可试用强化治疗，有可能取得一定效果。此时一般应改为针对降低肾小球滤过压、保护残余肾功能的慢性期治疗。

　　(2)血液透析急性期血肌酐应尽早开始血液透析治疗，为上述免疫炎症抑制治疗“保驾”，如肾小球滤过功能不能恢复者则必将长期依赖于透析治疗。

　　(3)肾移植移植后再复发是本病(特别是Ⅰ型)中应注意的 问题，Ⅰ型中移植后复发率达10%～30%。因此，应在病情稳定后半年再进行肾移植。于Ⅰ型患者应监测血清抗GBM抗体滴度，当抗体滴度降至正常后再继续 用药数月，可使复发率减低至10%以下。同样对Ⅲ型亦应监测血ANCA水平以决定停药移植的时机。