医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受。医疗质量、效率和安全是医院管理的核心要素，也是公立医院实现高质量发展的基础和前提，不断提高医疗质量及效率是现代医院管理的基本要求。

　　医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。为进一步持续改进质量管理，保障患者安全，山东第一医科大学附属省立医院(山东省立医院)在公众号推出“医院高质量发展——医疗核心制度大学习”专栏。

第二期 三级查房制度

　　一、定义

　　指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

　　二、基本要求

　　1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。

　　2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。

　　3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。

　　4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

　　5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。

　　6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。

释义

　　1.何谓查房?

　　答：查房是指医护人员在病房里对住院患者实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动，其核心是检查患者，了解、分析与预测患者疾病相关的信息，包括患者生理、心理、家庭和社会信息，旨在制定与调整诊疗方案，观察诊疗效果，开展医患沟通等医疗活动。

　　2.何谓患者评估?

　　答：由具有法定资质的医师和护理人员，按照制度、程序、诊疗指南或规范，对患者进行疾病诊断与评估，并结合患者心理、家庭和社会因素分析、综合判断，据其结果制定诊疗计划并实施规范的同质化服务。查房是最常见的患者评估方式，但不仅限于此形式。

　　3.何人可为患者提供评估服务?

　　答：由执业医师和注册护士，或是经医疗机构授权的其他岗位卫生技术人员实施对患者的评估工作。

　　执行患者评估工作的应是在本机构注册的执业医师和注册护士，或是经医疗机构授权的其他岗位卫生技术人员。医疗机构对具备资质的医师、护士及相关专业的卫生技术人员进行评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等内容的培训与教育。

　　患者评估和再评估是一个医疗质量管理的重点过程，它要求评估者受过专业教育、训练，具有专门的知识和技能。因此，对进行各种评估的人员的资格要求和职责必须以书面形式加以规定。

　　特别要对进行急诊患者评估的人员资格进行明确规定。

　　每一个专科必须在执业范围、相关的法律法规或要求的资格证书规定的范围内进行患者评估。

　　4.如何使用患者评估的结果，指导医师的诊疗活动?

　　答：医务人员应当及时对患者进行初次评估与再评估活动，明确患者的医疗和护理服务需求，评估结果记入住院病历中。

　　患者评估资料供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作的医师、护士合理使用，为制定诊疗(手术)方案(计划)和会诊、讨论提供支持，使用过程中应注意保护患者隐私。

　　为了尽快给予患者正确治疗，首次患者评估必须尽快完成。医疗机构应规定各科完成患者评估的时间框架，尤其是医疗和护理评估。

　　5.如何理解三级查房?

　　答：三级查房重在表明对于每一位住院患者都必须有三种不同级别的医师开展查房活动。所谓三种级别，即分别具有高级、中级和初级三个不同层次或资质的医师，包括但不限于科主任/主任医师(副主任医师)-主治医师-住院医师。

　　6.为什么要实行科主任领导下的三级查房?

　　答：《医疗质量管理办法》规定科室主任是科室医疗质量安全的第一责任人， 所有本科室的诊疗活动应是在科主任领导下完成，实行分级分层管理。

　　7.如何理解各级医师的医疗决策和实施权限?

　　答：医疗行为权限分为两种：医疗决策权限和医疗实施权限。

　　医疗决策权限是指医师或医疗团队根据患者评估和医疗机构、医疗团队或医师个人的诊治能力制定患者个性化的诊疗方案，一般情况下，对于门、急诊患者，限于具备独立承担责任能力的门、急诊医师;对于住院患者，限于科主任、医疗团队负责人或医疗管理部门指定的医师。医疗决策权限的具体内容在不同医疗场所可有不同，但以保证医疗质量与安全为目标，由医疗机构和所在专科共同制定。

　　医疗实施权限是指患者的诊疗方案制定后，逐项予以实施的权限，每一位医师应当根据其个人能力经医疗机构授权后方可拥有相应权限。

　　医疗行为的医疗决策权限包括但不限于诊疗方案的制定与确认，特别是手术(含介入、内镜下手术)、麻醉等高风险操作的决策权;医疗行为的实施权限包括但不限于处方权、特殊药品处方权、会诊权、手术(含介入、内镜下手术)、麻醉等高风险操作的实施权等，部分实施权限与决策权限是重叠的。

　　8.如何理解查房周期?

　　答：所有患者必须有三个不同级别的医师来实施查房等诊疗管理，医疗机构应当严格明确查房周期，不能少于《要点》规定的要求。作为住院患者，工作日每天至少接受查房2次，非工作日每天至少接受查房1次。作为医师，可以一个医师完成查房，也可以几个医师共同查房。

　　具备最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。

　　9.为什么要设置不同级别医师查房周期?

　　答：患者住院期间，限于病情的个体性和诊疗措施的落实，不可避免地出现病情的变化甚至恶化，定期或根据病情不定期查房是随时、及时了解患者病情变化的基本措施，同时，医师的个人专业知识及行为倾向也难以避免存在病情观察遗漏或片面等情况，多人、多次查房是尽量避免这类情况发生的重要手段。

　　10.是否每次查房都需要记录?

　　答：查房过程或结果，原则上应当在当天的病历记录中有所体现，病情稳定时可以每2～3天合并记录一次，除了上级医师履行管理职责、审核病历中补录或修改的内容外，不允许倒记(先前的病程记录记录在后发生的病程记录之后) 和随意补记(抢救记录除外)，病情不稳定时应随时记录。医嘱作为病历的一部分也可以体现诊疗行为的可追溯性，但重要的医嘱(如抢救患者、主要诊疗措施、与诊疗规范不一致的医嘱)应当在病程记录中说明其合理性和必要性。

　　11.查房行为规范包括哪些?

　　答：包括但不限于以下几项：

　　(1)上级医师查房一般有下级医师陪同。

　　(2)查房前，医师应当了解患者病情变化和检查、检验结果。

　　(3)首次查房时，医师应当对患者做自我介绍。

　　(4)医师要仪容端正、衣着整齐。

　　(5)查房时，仅限于谈及医疗及与该患者疾病治疗相关的话题。

　　12.尊重患者包括哪些内容?

　　答：包括但不限于以下几项：

　　(1)尊重患者的知情权和隐私权。

　　(2)尊重患者的诊疗选择权，主动提供替代方案并陈述优缺点供患者或其法定代理人选择时参考。

　　(3)不得有侮辱、歧视性语言。

　　(4)在患者心理、家庭承受能力可及的范围内实施诊疗活动，以保护患者的尊严。

　　13.如何保护患者隐私?

　　答：检查患者身体时应当适当遮挡，避免无关人员窥视，不可在公开场合谈论患者相关信息。

　　患者病情、治疗及预后等情况应与其本人或其法定代理人沟通，并予以说明，不得向其他无关人员泄露。