各科室、各相关部门：

　　为了进一步规范抗菌药物临床应用，提高我院感染性疾病诊治水平，保证医疗质量和医疗安全，根据国家卫生计生委《抗菌药物临床应用管理办法》、《医院感染管理办法》等文件精神，结合我院实际情况，讨论制定医院感染病例、疑难危重感染性疾病、特殊使用级抗菌药物临床应用讨论、会诊制度，经医院抗菌药物管理工作组审核通过，自发布之日起实施，请各临床科室和相关部门遵照执行。

　　医院相关职能部门将定期组织对以上制度落实情况进行督导检查，检查结果将与科室绩效考核挂钩。

　　抗菌药物管理办公室

　　医务部

　　医院感染管理办公室

　　2015年6月26日

　　附件1：医院感染病例讨论、会诊制度

　　附件2：疑难危重感染性疾病会诊制度

　　附件3：特殊使用级抗菌药物会诊制度

　　附件4：医院特殊使用级抗菌药物临床应用会诊专家名单及职责(略)

　　附件1

　　医院感染病例讨论、会诊制度

　　一、医院感染(尤其是手术部位感染)的诊断，需根据患者病情，依据原卫生部《医院感染诊断标准(试行)》，经本科室或专业组讨论确定，必要时组织多学科会诊。多学科会诊可参照疑难危重感染性疾病会诊制度执行。

　　二、确诊或疑似由细菌等病原微生物引起的医院感染，需应用抗菌药物治疗时，病历中记录的内容至少应包括：感染部位、症状和体征，病原学检查及感染相关的辅助检查结果等应用抗菌药物的理由。

　　附件2

　　疑难危重感染性疾病会诊制度

　　一、疑难危重感染性疾病需进行多学科会诊。

　　二、会诊流程及要求执行我院2012年印发的《规章制度汇编—医疗医技分册》中院内多学科会诊的规定和流程。

　　三、疑难危重感染性疾病会诊拟邀请参加会诊的人员至少应包括抗感染相关专业的临床科室医生、临床药师和临床微生物专业技术人员。

　　附件3

　　特殊使用级抗菌药物临床应用会诊制度

　　一、全院特殊使用级抗菌药物临床应用日常会诊工作主要由感染性疾病科的院级特殊使用级抗菌药物会诊专家负责;也可根据患者病情及专业特点由其他相关专业(呼吸科、重症医学科等)院级特殊使用级抗菌药物会诊专家完成。

　　二、院级特殊使用级抗菌药物临床应用会诊专家由医院抗菌药物管理工作组审核确定，会诊专家名单及职责见附件4。

　　三、特殊使用级抗菌药物的临床应用，执行我院2013年7月印发的《抗菌药物临床应用和管理实施细则》中的相关流程。

　　四、感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有院级特殊使用级抗菌药物会诊专家所在科室的病人确需应用特殊使用级抗菌药物时，不需填写特殊使用级抗菌药物临床应用会诊记录单，但需经本科室指定的科室特殊使用级抗菌药物管理负责人审核同意。同时在病历中详细记录科室特殊使用级抗菌药物管理负责人同意用药的理由，并由其审核签名确认。

　　附件4

　　特殊使用级抗菌药物临床应用会诊专家名单及职责(略)