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医院动态
【三甲复审知识】医院等级评审复审知识知多少？
上次，小编和大家一起学习了《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》第四章《医疗质量安全管理与持续改进》第二部分“医疗质量管理与持续改进”的内容。下面，跟着小编继续来学习第四章《医疗质量安全管理与持续改进》第三部分“医疗技术管理”的具体内容吧。
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
| 三、医疗技术管理 | |||||
| 评审标准 | 评审要点 | ||||
| 4．3．1医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。 | |||||
| 4．3．1．1 依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，与功能任务相适应。 | |||||
| 2．有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。 | |||||
| 【Ｂ】符合"Ｃ”，并 | |||||
| 1．管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。 | |||||
| 2．主管部门履行监管职责。 | |||||
| 【Ａ】符合"Ｂ”，并 | |||||
| 有完整的管理资料，无违法违规开展医疗技术服务的记录。 | |||||
| 4．3．1．2 医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核。 | |||||
| 2．有医学伦理审核的回避程序。 | |||||
| 3．伦理委员会讨论情况记载入相关的病历。 | |||||
| 【Ｂ】符合"Ｃ”，并 | |||||
| 主管部门和伦理委员会对医疗技术的实施履行全程监管。 | |||||
| 【Ａ】符合"Ｂ”，并 | |||||
| 医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例。 | |||||
| 4．3．2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。 | |||||
| 4．3．2．1 建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有医疗技术管理制度。 | |||||
| 2．落实一、二、三类医疗技术管理，实行分级分类管理，重点是二、三类技术和高风险技术。 | |||||
| 3．一类技术经过医院审核批准，二、三类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关部门批准。 | |||||
| 4．每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情况报告。 | |||||
| 5．不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。 | |||||
| 【Ｂ】符合"Ｃ”，并 | |||||
| 1．有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。 | |||||
| 2．有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。 | |||||
| 3．有完整的医疗技术管理档案资料。 | |||||
| 【Ａ】符合"Ｂ”，并 | |||||
| 主管部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。 | |||||
| 4．3．3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。 | |||||
| 4．3．3．1 有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有医疗技术风险处置与损害处置预案。 | |||||
| 2．当可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）发生变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。 | |||||
| 【Ｂ】符合"Ｃ”，并 | |||||
| 1．管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。 | |||||
| 2．主管部门履行监管职责。 | |||||
| 【Ａ】符合"Ｂ”，并 | |||||
| 有医疗技术风险预警机制。 | |||||
| 4．3．3．2 有新技术准入与风险管理。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。 | |||||
| 2．申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案。 | |||||
| 【Ｂ】符合"Ｃ”，并 | |||||
| 1．对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价。 | |||||
| 2．主管部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。 | |||||
| 【Ａ】符合"Ｂ”，并 | |||||
| 主管部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。 | |||||
| 4．3．4开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。 | |||||
| 4．3．4．1 有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序。 | |||||
| 2．临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的措施和风险处置预案。 | |||||
| 3．临床科研项目中使用医疗技术应有医学伦理审批。 | |||||
| 4．充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书。 | |||||
| 【Ｂ】符合"Ｃ”，并 | |||||
| 1．医疗技术主管部门监管职责明确，履行监管职能。 | |||||
| 2．相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的管理要求。 | |||||
| 【Ａ】符合"Ｂ”，并 | |||||
| 有全程追踪、阶段总结和结题的效果评价，用以改进管理工作，有完整的档案资料。 | |||||
| 4．3．5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行"授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。 | |||||
| 4．3．5．1 实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★） | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。 | |||||
| 2．有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。 | |||||
| 【Ｂ】符合"Ｃ”，并 | |||||
| 1．主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。 | |||||
| 2．相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。 | |||||
| 【Ａ】符合"Ｂ”，并 | |||||
| 有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。 | |||||
| 4．3．5．2 建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（★） | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有诊疗技术资格许可授权考评组织。 | |||||
| 2．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。 | |||||
| 3．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。 | |||||
| 4．有复评和取消、降低操作权利的相关规定。 | |||||
| 【Ｂ】符合"Ｃ”，并 | |||||
| 主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。 | |||||
| 【Ａ】符合"Ｂ”，并 | |||||
| 医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。 | |||||
注释：
1、评审采用A、B、C、D、E五档表述方式：A-优秀，B-良好，C-合格，D-不合格，E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
2、带有★标志的为“核心条款”，是指为保持医院医疗质量与患者安全的那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准。
