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医院动态
【三甲复审知识】医院等级评审复审知识知多少？
三甲复审小知识又来喽!
时间过得真快，
转眼前我们就学习到了第三章的知识，
是不是有点迫不及待了呢?
那我们就快进入到第三章中第一部分和第二部分的具体内容吧!!
上次，小编和大家一起学习了《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》第二章《医院服务》的内容。下面，跟着小编继续来学习第三章《患者安全》第一部分“确立查对制度，识别患者身份”和第二部分“确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤”的具体内容吧。
第三章 患者安全
| 一、确立查对制度，识别患者身份 | |||||
| 评审标准 | 评审要点 | ||||
| 3．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 | |||||
| 3．1．1．1 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 | 【Ｃ】 | ||||
| 对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、ＩＣＵ、产房、手术室）使用条码管理。 | |||||
| 3．1．2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 | |||||
| 3．1．2．1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★） | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 | |||||
| 2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 | |||||
| 3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 1．各科室严格执行查对制度。 | |||||
| 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。 | |||||
| 3．1．3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 | |||||
| 3．1．3．1 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间的转接。 | |||||
| 2．对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ＩＣＵ、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。 | |||||
| 3．对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。 | |||||
| 4．对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 1．科室有转科交接登记。 | |||||
| 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。 | |||||
| 3．1．4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ＩＣＵ、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。 | |||||
| 3．1．4．1 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。 | |||||
| 2．至少在重症医学病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 1．对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。 | |||||
| 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 1．正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。 | |||||
| 2．使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。 | |||||
| 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 | |||||
| 评审标准 | 评审要点 | ||||
| 3．2．1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 | |||||
| 3．2．1．1 按规定开具完整的医嘱或处方。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有开具医嘱相关制度与规范。 | |||||
| 2．医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 医嘱、处方合格率≥95%。 | |||||
| 3．2．2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。 | |||||
| 3．2．2．1 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。 | |||||
| 2．医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。 | |||||
| 3．下达口头医嘱应及时补记。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 医嘱制度规范执行，持续改进有成效。 | |||||
| 3．2．3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。 | |||||
| 3．2．3．1 有危急值报告制度与处置流程。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。 | |||||
| 2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。 | |||||
| 3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 | |||||
| 4．相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 1．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 | |||||
| 2．信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。 | |||||
注释：
1、评审采用A、B、C、D、E五档表述方式：A-优秀，B-良好，C-合格，D-不合格，E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
2、带有★标志的为“核心条款”，是指为保持医院医疗质量与患者安全的那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准。
