医师变更执业注册申请审核表

姓           名：                     

医师资格   级别：                     

                类别：                      

医师资格证书编码：                      

原医师执业证书编码：                    

新医师执业证书编码：                    

填表时间：    年    月    日

中华人民共和国卫生部监制

填表说明

1．本表供变更医师执业注册事项使用。

2．一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3．封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4．跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5．表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6．申请执业级别请填执业医师或执业助理医师。

7．申请执业类别请填临床、中医、口腔或公共卫生。

8．学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9．“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10．申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。

11．填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构科目名称目录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

12．如填写内容较多，可另加附页。

表1

表2

表3