许多人的肺部有小的肿块，只有数毫米到一两公分大小，这些小肿块被称为结节。结节可由癌症、感染、疤痕或其他疾病引起，但大多数不是癌。

　　随着CT检查精度和人们健康查体意识的增强，越来越多原来发现不了的小结节被发现。这确实发现了许多早期肺癌，但也引起了很多困扰，过度检查带来的问题也不可忽视。(建议阅读：没事别去查肺癌，那样很危险!)

　　但是，如果你在必要或者不必要的CT检查中发现了肺部结节，到底应该怎么办呢?今天，咱们就参照最新版(Version 2.2019)的《NCCN肺癌筛查指南》，学习一下这方面的知识。

　　CT发现肺部结节以后，医生会用三种或四种方法来评估你是否已患肺癌：

　　评估患肺癌的风险;

　　分析检查结果，寻找癌症征象;

　　重复检查CT，以动态变化特点来判断是否为癌症;

　　活检。

　　最后一种方法只有在高度可疑为癌的时候才用，这需要用有创的方法将结节中的组织取出一块来检查。

肺癌风险

　　(建议阅读：“什么样的人容易得肺癌?”和“清单革命：吸烟与肺癌关系的最新知识清单”)

　　有下列特点的人更容易患肺癌：

　　•吸烟或曾经吸烟;

　　•曾长期大量接触二手烟;

　　•年龄较大;

　　•患过其它癌症;

　　•有患肺癌的父母、兄弟姐妹或子女;

　　•长期接触过致癌物质;

　　•患有某些其它肺部疾病。

　　上述7大高危因素，如果你中招了一个或多个，你患肺癌的风险就高于一般人，但不是说你就会患肺癌。反过来也是，没有上述高危因素，也有患肺癌的可能。

　　吸烟是肺癌的最大危险因素，吸烟越多，风险越高，证据确凿。如果你还对这一结论有疑问，这篇文章你也不用看了。

　　1981年开始，多项研究证实了被动吸烟与肺癌之间的联系。将家人、朋友或其他人暴露二手烟之中，是不道德的。

　　年龄越大越容易患癌症。按照美国的数据，被诊断出肺癌的人，有一半达到了70岁或以上;每100名肺癌患者中，只有12名年龄在55岁以下。

　　曾经患有某种癌的人，特别是患吸烟相关癌(如头颈部癌症、膀胱癌等)的人，患肺癌的风险会增加。

　　一些抗癌治疗也会增加肺癌风险，如胸部放疗、用烷化剂药物(如环磷酰胺)化疗。

　　有患肺癌的一级亲属，也会增加肺癌风险。如果有年轻的、多个的一级亲属患过肺癌，风险会进一步增大。

　　已知有11种致癌物可导致肺癌，包括石棉、铀和氡、砷、铍、镉、铬、镍、煤烟、油烟、硅石粉尘和柴油烟。

　　有两种肺部疾病与肺癌有关，分别是慢性阻塞性肺病和肺纤维化。

癌症征象

　　当CT发现肺结节以后，医生会对CT图像进行分析，来判断这个结节有多大的可能性是癌。

　　癌结节与良性结节有不同的结节特征，有钙化的倾向于良性，形状不规则、边缘粗糙的倾向于为恶性，结节中有脂肪的提示为错构瘤(良性)。

　　结节大小是重要的判断依据。结节越大越倾向于恶性，正在增大的结节更倾向于恶性。

　　依据结节密度，肺结节可被分为实性、部分实性和非实性三大类。部分实性结节比实性结节少见，但更可能是癌。另外，对癌结节来说，实性部分占比越高，生长越快。

　　肺组织作为肺结节的周围环境，也是医生关注的重点。如果结节周围的肺组织有炎症或疤痕，结节更可能是癌症。

　　为了发现和鉴别癌症，医生会给受检者注射一种放射性元素标记过的糖，进入体内以后，这种糖会被癌细胞摄取，这时癌组织就会在PET-CT图像中显得更亮(热点)。热点的存在，表明可能是癌。

重复检查

　　对于查体发现的肺结节，很多不能被确诊或排除为癌。这时候，医生就会放大招：定期复查，随诊观察。复查当然还是用低剂量CT。

　　不同的肺结节，有不同的时间安排。对于初次肺部CT就发现的肺结节，一般是参照以下的建议。

　　实性结节

　　≤5 mm。对于低风险人群，这种小结节是癌的风险很低，甚至不值得常规随访。对于高风险人群，建议每年复查，直至老得不适合行根治性手术了。

　　6–7 mm。6月后复查。

　　8–14 mm。3月后复查，或者尽快行PET-CT检查。

　　≥15 mm。尽快行胸部强化CT和/或PET-CT检查，然后对低度可疑者3月后复查，高度可疑者活检或手术。

　　实性气管内结节。1月后复查，期间如果有剧烈咳嗽，马上复查。复查时结节仍在，则需气管镜检查。

　　部分实性结节

　　≤5 mm。每年复查，直至老得不适合行根治性手术了。

　　≥6 mm，实性部分≤5 mm。6月后复查。

　　≥6 mm，实性部分6-7 mm。3月后复查;或者尽快行PTE-CT，然后对低度可疑者3月后复查，高度可疑者活检或手术。

　　实性部分≥8 mm。尽快行胸部强化CT和/或PET-CT，然后对低度可疑者3月后复查，高度可疑者活检或手术。

　　非实性结节

　　非实性结节又被成为毛玻璃结节(GGO)，大多数不是癌症，或者仅仅是不需要处理的惰性肺癌或极早期肺癌(原位腺癌或微浸润腺癌)，危害很小。

　　以前的指南中，对于≥6 mm的GGO，就被认为是阳性发现。这造成了很多人无辜地接受进一步的检查和治疗而不受益。

　　为了改变这一状况，在新的指南中，对于≥20 mm的GGO，才被认为是阳性发现，建议6月后复查。

　　对于≤19 mm的GGO，每年例行查体就行了，也就是说高危人群每年一次低剂量胸部CT。

　　对于多发性非实性结节怎么办?测量最大的那个，然后按照以上标准来。

　　上述建议都是针对高危人群的，对于低危人群怎么办?首先说，低危人群原本就没有必要做这个CT，既然做了，指南上也没有相应的建议，我觉得您就跟着高危人群一起走吧。

确诊癌症

　　癌症的确诊依靠细胞学或组织病理学检测，查到癌细胞，或者癌组织，这就需要取活检。

　　取细胞或组织病理的方法因人因结节而异，可以穿刺活检、气管镜活检、痰液细胞学、胸腔镜手术或开放手术。

　　只有高度可疑的病人才需要取活检。

　　对于CT表现非常典型的肺癌，可直接手术切除。切除后快速病理确诊为肺癌以后，则需要行进一步的根治性切除。

　　如果在手术中切除送快速病理困难或危险，最好手术前活检。如果接受手术以外的治疗，需要在治疗前进行活检。

小结

　　发现肺结节别慌，大多数不是肺癌，是肺癌也不严重，早期发现肺癌是值得庆幸的事。

　　吸烟是肺癌的最大危险因素，吸一根有一根的风险。

　　肺癌风险评估、结节特点和肺组织特点，是鉴别肺癌的依据。

　　定期复查有章法，别乱了章法。动态变化是鉴别肺癌的重要依据。

　　确诊靠细胞或组织病理。

　　2018.12.30

　　参考文献：NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®), Lung Cancer Screening. Version 2.2019 — August 27, 2018