股骨头坏死，又称股骨头缺血性坏死，为常见的骨关节病之一。其主要症状，从间断性疼痛逐渐发展到持续性疼痛，再由疼痛引发肌肉痉挛、关节活动受到限制，最后造成严重致残而跛行。由于大多数人对于股骨头坏死的认识不足，不仅经常发生延误治疗的情况，更有甚者谈虎色变，给患者或者自身带来极大心理压力，从而造成不必要的损失与麻烦。

　　据2013年的最新医学报告显示，股骨头坏死的原因已经发现60种，其中激素、酒精、创伤为三大病因。

　　一、激素容易引发股骨头坏死的原因。

　　1、随着激素类药物在临床的广泛应用，合并激素性股骨头坏死的病例也日益增多，目前，临床研究发现股骨头坏死病因[第一]位就是激素，超过总发病率的57%。股骨头坏死的发生与摄入激素的途径和剂量有关，也与每个人各体差异和敏感性有关。长期大剂量应用糖皮质激素，总剂量过大，或短期过大剂量使用肾上腺皮质类固醇激素，能引起股骨头坏死，有报道患者摄入总剂量超过相当强的松总剂量200mg以上时，其股骨头坏死发生率明显增高;摄入途径与坏死的关系：关节腔注射>静注>口服，但也有个体差异。而大量饮酒者，以及糖尿病、类风湿病患者，再大量应用激素，其股骨头坏死发病率会更高。

　　激素性股骨头坏死患者中，大多是因眼科疾病、神经系统疾病、肾病、皮肤病、脑部疾患或发热不退而应用了大量激素，短则1周，长至数月或数年，后会出现膝部或髋部隐痛，并进行性加重渐跛行，伴有髋关节功能不同程度的受限，经X线片、CT或核磁检查，即可明确诊断。因该病早期症状不典型易造成误诊，常见的误诊原因：早期膝关节疼痛误诊为关节炎;髋及下肢痛误诊为腰椎间盘突出症，早期发病误 诊为髋关节结核等，应引起注意。故对于有上述症状体征者，应尽快到医院检查，以便及时治疗。

　　2、激素致股骨头坏死的机理。

　　脂肪栓塞学说：应用激素后，使人体内脂肪代谢紊乱，形成高脂血症，同时，使股骨头内脂肪细胞膨胀，致血管栓 塞或受挤压，造成股骨头内骨细胞缺血而坏死。

　　二、酒精性股骨头坏死

　　酒精性股骨头坏死简单的说是脂类代谢异常导致的结果，临床研究表明长期大量饮酒者，血脂明显升高，致使肝内脂类的清理效能降低而致脂肪肝。酒精性股骨头坏死的发病因素主要是以下两点：

　　1.目前普通认为酒精性股骨头坏死与激素性股骨头坏死一样，是脂类代谢异常的结果，临床资料证实长期大量饮酒者，血脂明显升高，致使肝内脂类的清理效能降低而致脂肪肝。此为酒精性股骨头坏死的发病因素之一。

　　2.饮酒多长时间，每天饮酒量多少，方可导致股骨头缺血性坏死，目前国内外尚无确切的临床资料。据200例患者的统计，每天喝半斤白酒，历时10年左右可能出现股骨头坏死，近年来有些中青年患者频于应酬，饮酒过多，5-6年就发生了股骨头坏死，这与个体因素有关。

　　三、外伤性股骨头坏死的病理：

　　粗隆间骨折：单纯的粗隆间骨折对股骨头血运破坏机会较少，一般较少引起供血障碍。

　　股骨颈骨折：股骨颈骨折后易发生股骨头缺血坏死，其发生的时间，一般认为绝大多数在骨折后1--5年，最早可以在伤后2--3个月出现。其坏死发生率因统计的标准不同，发生率有显著差异，一般股骨头坏死的发病率在20%一40%。股骨头缺血性坏死的范围初期多发生在股骨头的上外方，表现为局部骨密度增高，骨小梁不清晰，以后缺血坏死区域扁平塌陷。股骨颈骨折所致缺血性坏死的发生主要取决于股骨头供应血管的损伤程度，以及侧支代偿的能力。成人股骨头血供主要有三大来源，造成股骨头坏死的缺血坏死也是这三个血运，其中的一个或几个造成了堵塞!

　　①股骨头圆韧带内的小凹动脉，提供股骨头凹部的血液循环;

　　②股骨干滋养动脉升支，沿股骨颈进入股骨头;

　　③旋股内、外侧动脉的分支，是股骨头、颈的重要营养动脉，旋股内侧动脉发自股深动脉，是股骨头最主要的供血来源。像外伤的话，一般是旋股内侧动脉堵塞是导致股骨头缺血坏死的最常见原因。

股骨头坏死的表现症状有哪些?

　　早期症状

　　主要症状为侧臀部或腹股沟或腰部疼痛、膝关节部位牵拉性疼痛、下肢畏寒、无力、酸、麻感。这些症状不一定同时出现，可能仅表现一两个症状，这些症状可能持续存在，也可能短期内消失。

　　中期症状

　　主要表现有跛行、行走疼痛、髋关节的外展、内收、功能发生障碍。拍X线片时，会看到硬化骨形成、囊状改变、骨小梁部分消失、股骨头软骨塌陷、断裂。

　　晚期症状

　　股骨头坏死患者跛行更加严重，行走困难、疼痛、下肢肌肉明显痿缩、下肢无力、畏寒，下蹲困难、外展内收困难;这时拍X线片会看到股骨头扁平、关节间隙狭窄或消失、囊状改变明显、硬化骨面积较大、股骨头软骨完全断裂、关节面高低不平、这时即是股骨头坏死晚期。

股骨头坏死的各种诊断方法

　　一、临床诊断 应仔细询问病史，包括髋部外伤、应用皮质类固醇、饮酒或贫血史等。对临床症状要明确疼痛部位、性质、与负重的关系等。查体应包括髋关节旋转活动情况。股骨头坏死早期临床症状并不典型，内旋髋关节引疼痛是最常见的症状。股骨头塌陷后，可出现髋关节活动范围受限。体征 :局部深压痛，内收肌止点压痛，部分病人轴叩痛可呈阳性。早期由于髋关节疼痛、Thomas征、4字试验阳性;晚期由于股骨头塌陷、髋关节脱位、Allis征及单腿独立试验征可呈阳性。其他体征还有外展、外旋受限或内旋活动受限，患肢可以缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位体征。

X线摄片

　　二、X线摄片X线片对早期(0、I期)股骨头坏死诊断困难，对II期以上的病变则可显示阳性改变，如硬化带、透X线的囊性变、斑点状硬化、软骨下骨折及股骨头塌陷等。推荐取双髋后前位(正位)和蛙式侧位进行X线摄片，后者能更清楚显示股骨头坏死区的改变。

MRI

　　三、MRI 典型股骨头坏死的T1加权相改变为股骨头残存骨骺线，临近或穿越骨骺线的蜿蜒带状低信号区，以及低信号带包绕高信号区或混合信号区。T2加权相可出现双线征(double line sign)。专家建议的扫描序列为T1及T2加权，对可疑病灶可另加T2抑脂或短T1反转恢复(STIR)序列。一般采用冠状位与横断面扫描，为了更精确估计坏死体积，以及更清楚显示病灶，可另加矢状位扫描。轧增强MRI对早期ONFH检测特别有效。

核素扫描

　　四、核素扫描 核素扫描诊断早期股骨头坏死敏感性高而特异性低。采用99锝二磷酸盐扫描若出现热区中有冷区即可确诊。但单纯核素浓度(热区)则应与其他髋关节疾病鉴别。此检查可用于筛查病变及寻找多部位坏死灶。单光子发射体层成像(SPECT)可增强敏感性，但特异性仍不高。

CT

　　五、CT 对于II、III期病变，CT检查可清楚显示坏死灶的边界、面积、硬化带、病灶自行修复及软骨下骨等情况。CT显示软骨下骨折的清晰度与阳性率优于MRI及X线片，加用二维重建可显示股骨头冠状位整体情况。CT扫描有助于确定病灶及选择治疗方法。

股骨头坏死的分期

　　股骨头坏死的发生，演变和结局，有其规律性病理过程，即坏死发生一死骨被吸收一新骨形成。X线表现不管坏死范围大小，单发或多发，都是这一过程的缩影。股骨头坏死的X线分期方法很多，但我们一般采用Arlet，Ficat和Hageffard的5期分法：

　　Ⅰ期(前放射线期)：此期约有50%的患者可出现轻微髋痛，负重时加重。查体：髋关节活动受限，以内旋活动受限最早出现，强力内旋时髋关节疼痛加重。X线显示：可为阴性，也可见散在性骨质疏松或骨小梁界限模糊。

　　Ⅱ期{坏死形成，头变扁前期)：临床症状明显，且较I期加重。X光片显示：股骨 头广泛骨质疏松，散在性硬化或囊性变，骨小梁紊乱、中断，部分坏死区，关节间隙正常。

　　Ⅲ期(移行期)：临床症状继续加重。X光片显示：股骨头轻度变扁，塌陷在2mm以内，关节间隙轻度变窄。

　　Ⅳ期(塌陷期)：临床症状较重。下肢功能明显受限，疼痛多缓解或消失，患肢肌肉萎缩。X光片显示：股骨头外轮廓和骨小梁紊乱、中断，有半月征，塌陷大于2mm，有死骨形成，头变扁，关节间隙变窄。这个时期的患者要多加注意，再发展下去就是致残期了，到时候只能采取髋关节置换手术了。

　　Ⅴ期(骨关节炎期)：临床症状类似骨性关节炎表现，疼痛明显，关节活动范围严重受限。X光片显示：股骨头塌陷，边缘增生，关节间隙融合或消失，髋关节半脱位。正确的诊断和分期，对决定治疗方法和治疗效果有密切的关系。早期治疗可防止骨坏死的股骨头塌陷。如果在X线上发现或怀疑有骨坏死，可继续做磁共振 (MRI)或CT扫描。但以上两种检查费用较高，故一般建议患者拍骨盆正位X线片即可，或加拍双侧髓部X线片，屈髋至90°外展位髋关节片。

国内股骨头坏死治疗方案现状分析

　　一、药物治疗

　　( 一) 降脂药物

　　国内专家通过实验，发现辛伐他汀可减轻激素所致的脂肪代谢紊乱和骨质疏松， 提高血清中 NO 含量， NO 具备调节血管内皮细胞生长因子促进血管生成的作用 ，从而起预防和治疗股骨头坏死的作用。他汀类有望成为临床上治疗早期股骨头坏死的选择之一。

　　( 二) 抗凝药物

　　目前用于防治激素性股骨头坏死的抗凝药物主要有低分子右旋糖酐、藻酸双酯钠、蚓激酶等。在股骨头缺血性坏死较早期，静注低分子右旋糖酐联合口服阿斯匹林等药物，可以通过抗凝、改善骨内微循环、纠正血栓形成倾向和低纤溶状态，有助于逆转、阻止或延缓激素导致的股骨头坏死的发病进程。藻酸双酯钠虽然对激素所致的骨质疏松无明显疗效，但能够防止血液流变学异常和骨髓脂肪细胞肥大，使空骨陷窝数接近正常，因此能够消除股骨头坏死发病早期的致缺血因素。

　　( 三) 二膦酸盐

　　二膦酸盐是一类与含钙晶体具有高度亲和力的人工合成化合物 。常用于防治以破骨细胞性骨吸收为主的各种代谢性骨病。其作用机制主要为通过抑制体内生成新的破骨细胞及成熟破骨细胞的活性 ，使体内破骨细胞活动的整体活性下降，骨吸收活动减弱。

　　( 四) 中药治疗

　　祖国医学认为，股骨头坏死属于中医学 骨蚀 、骨痹 、骨极 、骨畴” 的范畴。股骨头坏死的发病机制是骨失所养，肾气不足，则骨不生髓; 气血两虚， 则筋骨濡养不足，筋骨劳损则积劳伤筋; 痰瘀凝滞，致使脉络瘀滞， 不通则痛。临床上常给予补气、活血、强筋骨、补肝肾、活络通脉中药治疗。

　　( 五) 其他药物

　　最近五年，西若非( 注射用骨肽) 逐渐在国内开始用于治疗股骨头坏死。银杏叶提取物有预防激素性股骨头坏死的作用 ，建议在发生股骨头坏死的高危人群中，可预防性应用银杏叶制剂以期减少股骨头坏死的发生 。

　　二、外科治疗

　　股骨头坏死的外科治疗目的是阻止疾病的发展 ，防止股骨头塌陷。目前已有多种不同的治疗方法用于改变疾病的自然进程，促进坏死骨的修复。在疾病的早期应采取积极的外科治疗方法来缓解或治愈疾病 ，最终达到保留患者股骨头或延缓行人工关节置换的目的 。

　　( 一) 单纯髓芯减压

　　单纯髓芯减压术通过降低骨内压 ，改善骨内血液循环，以达到延缓股骨头坏死进程的目的。通常认为该术式对于塌陷前期有一定疗效 ，但其临床效果获得可能均来自于减压 ; 且对于塌陷后期则均有一个共同的缺点就是坏死区缺乏支撑 ，因此无法在修复过程中有效地防止塌陷或再塌陷 。

　　( 二) 髓芯减压联合人工材料植入

　　人工材料植入的原理是在为股骨头及软骨下骨板提供安全而有效的力学支撑 ，从而易于软骨下骨修复和塑形，为骨质爬行替代修复骨坏死创造条件。对于早期股骨头坏死有较好的功能改善作用，可有效延缓股骨头坏死的病情进展 ，延迟甚至避免患者行髋关节置换术。常用的有骨笼、钽棒、羟基磷灰石骨水泥。

　　( 三) 截骨术

　　截骨术虽然包括多种术式，但其目的都是通过截骨改变股骨头的负重力线，将股骨头坏死区从负重区转到非负重区，由健康骨支持的软骨面来承担负重 ，从而延缓关节面进行性塌陷，为其修复创造条件; 同时减低髓内压改善血循环。国内已发表的文献中，截骨术用于治疗儿童股骨头坏死( Perthes 病 )报道较多见，用于治疗成人患者则较少见。

　　( 四) 骨移植术

　　国内常用的植骨术包括自体骨移植和异体骨移植 ，自体骨移植又常分为带血管蒂的自体骨移植和带肌蒂的自体骨移植。带蒂骨移植的优点包括： 用健康的骨组织替代坏死骨，而且对股骨头重新建立了血液循环系统， 促进骨质修复; 对恢复健康的软骨下板提供了骨诱导细胞 ;能维持股骨头结构上的强度，防止关节面塌陷，延缓了置换手术。但也有研究显示术后较术前 X 线病变进展，费时长; 且创伤大、技术要求高、尽管带血运的骨移植增强了修复可能，还是存在股骨头塌陷的可能。这可能是由于骨坏死修复时， 破骨细胞活性也增加， 全钙化塑形的新生骨力学性能降低 ，且坏死骨与活骨之间产生应力集中 。

　　( 五) 血管束植入术

　　其基本原理是将血管束植入股骨头内，以期增加股骨头血运，达到治疗股骨头坏死的目的。根据已发表的研究结果分析，在准确选择适应征的前提下，血管束植入术可以取得良好的疗效 。

　　( 六) 髋关节置换

　　人工髋关节置换包括表面髋关节置换术和全髋关节置换术 ， 前者因其临床定位重复、使用寿命短、翻修率高， 已越来越少被采用。目前，全髋关节置换术被认为是治疗晚期股骨头坏死的最有效方法。

　　当股骨头坏死进展至关节面塌陷 、关节软骨糜烂或合并骨性关节炎发生时 ，人工全髓关节置换术被认为是治疗此期髋关节疾患的最有效手段，全髋关节置换不仅能缓解患者的疼痛 ，并能够重建髋关节结构和功能 。随着新理论、新技术以及新设计的假体的出现及应用， 全髋关节置换的适应证得到了很大的扩展，且其他治疗无效的患者，对于有髋关节结构的破坏、伴有中到重度持续疼痛和功能障碍、均可考虑行全髋关节置换。

　　三、介入疗法

　　介入治疗主要针对股骨头坏死发病机制中的血供和微循环障碍这一核心问题，通过微创操作将药物、细胞生长因子或干细胞等直接注入股骨头局部或其供血动脉内 ，从而达到改善股骨头血液供应、减轻股骨头髓内高压、促进骨质修复等作用。

　　四、干细胞治疗

　　干细胞具有强大的自我增殖能力和多向分化潜能 ，可通过诱导向成骨细胞分化。 随着干细胞技术的日益发展，利用干细胞的成骨和成血管潜能，直接作用于股骨头坏死病灶部位，达到治愈股骨头坏死的目的，已成为目前研究的一项热点。

　　五、其他治疗

　　除药物治疗及外科治疗外，对于股骨头坏死还可采用其他保守治疗方法，其中以理疗为主。 理疗的方式有多种，包括高压氧、电刺激、 电磁波等。其共同目的为通过不同作用机制延缓股骨头血运破坏 ，逆转继发性软骨下骨破坏。