——山东省医师协会妇科微创医师分会新技术论坛暨威海市第三届妇科肿瘤及妇科内镜新进展学术研讨会辩论及手术直播专场

　　2016年8月27日至28日，由山东省医师协会妇科微创医师分会、威海市妇幼保健院主办，山东省立医院、威海市妇幼保健院承办的山东省医师协会妇科微创医师分会新技术论坛暨威海市第三届妇科肿瘤及妇科内镜新进展学术研讨会在威海市圆满闭幕!本次会议分为三个专场进行学术交流：专题报告、主题热点辩论、妇科恶性肿瘤3D腹腔镜手术现场直播。大会邀请国内著名专家围绕妇科新技术专业知识、手术技巧、对临床具有争议的问题、期刊投稿等方面进行多视角报告与交流。来自省内外的300余名代表参加了此次盛会。中国妇产科网作为合作媒体对此次大会进行现场报道。现将本次会议辩论会以及手术直播现场与同仁分享。

　　本次大会经过专题报告之后进入辩论专场，幽默风趣的3场金牌辩论主持人把会议的气氛推向了高潮，掌声、笑声、欢呼声不断，可谓欢天喜地辩论会。多数辩手带着浓厚的山东口音，用尽洪荒之力，激情澎湃，辩论结果不分伯仲，把临床中对妇科肿瘤的疑惑、是非辩得清楚、明白，医学是一个不断发展的学科，在临床工作中我们要遵循规范化、个体化原则，不断探索、进取，成为一名合格的医者。

　　正方辩手：李力教授(广西医科大学肿瘤医院)、方政慧教授(济南市中心医院)、彭存旭教授(济宁医学院附属医院)、李桦教授(泰安市中心医院)

　　正方观点：卵巢癌新辅助化疗可以有利于提高手术切净率，迅速并且最大限度地减少现有肿瘤细胞数量。大量的循证证据证实新辅助化疗能改善手术质量，提高手术切净率。2015年NCCN指南指出：新辅助化疗可作为Ⅲ/IV期卵巢癌患者的初始治疗的选择(Ⅰ类推荐)。我国目前沒有肿瘤专科治疗专科医师准入制度，各级医院技术水平千差万别，新辅助化疗有助于防范医疗风险。

　　对卵巢癌患者的治疗来说，可先行新辅助化疗，然后再行肿瘤细胞减灭术，有助于降低手术的难度，缩小肿瘤体积，提高手术的切净率，降低术中出血、感染、胃肠道损伤、泌尿道损伤等情况的发生，提高病人生活质量。尽管研究表明与直接行肿瘤细胞减灭术相比新辅助化疗不能提高患者的预后，但选择手术范围更小，并发症发生几率更小、治疗后生活质量更高的治疗方案可能更适合晚期卵巢癌患者。试问一下，若一个卵巢癌病人，当你打开腹腔，发现已经出现冰冻骨盆，如果之前不先进行新辅助化疗，这手术如何完成?

　　卵巢癌患者行新辅助化疗有助于减轻日后手术的压力。当卵巢癌患者出现上腹部转移时，手术风险及并发症的出现是让妇科医师头痛的问题。这时候新辅助化疗的实行，可以降低术后并发症发生，有助于实现满意的肿瘤细胞减灭术，加快患者术后回复。

　　反方辩手：王晓红教授(莱芜市人民医院)、吕世明教授(济南市第四人民医院)、王长河教授(济宁第一人民医院)、张辉教授(山东大学齐鲁医院)

　　反方观点：新辅助化疗没有改善生存期与疾病无进展生存期;新辅助化疗可导致患者对化疗耐药。目前，国内盲目推崇新辅助化疗弊大于利，与其争论新辅助化疗是否该采用，不如加大对妇科肿瘤医生的培训与考核。对于卵巢癌，手术医生应尽最大努力。付出的是医生的时间、精力、体力、耐力以及与疾病斗争的勇气，新辅助化疗不应该成为医生不尽力手术或者不努力提高手术技能的借口。

　　卵巢癌新辅助化疗有的可以减少肿瘤体积，降低手术难度，但是并非针对所有患者来讲是通用的。反方代表讲述了曾亲自完成几例卵巢癌新辅助化疗后患者手术，手术相当难做，出血、粘连都比较严重，手术的风险和难度都较未行新辅助化疗患者重。

　　新辅助化疗可以造成手术医生对盆腹腔转移病灶的误判，缩小了手术切除范围，导致肿瘤干细胞残存。有报道称术前新辅助化疗可致腹腔纤维化及粘连，从而干扰术前肿瘤播散的评估，影响术中、术后对患者病情的判断，干扰后续治疗方案的制定。

　　反方代表提出卵巢癌新辅助化疗存在如下问题：1.化疗前如何确诊卵巢癌?2.进行几个疗程的化疗?3.怎样可以预测满意的肿瘤细胞减灭术的时机?4.对于透明细胞癌等恶性程度比较高的卵巢癌是否同样使用于新辅助化疗?同时，研究提示新辅助化疗没有改善生存期与疾病无进展生存期，但能明显增加患者负担，效用比较低，且易诱发化疗耐药。因此，不建议卵巢癌患者行新辅助化疗。

　　辩题二：子宫内膜癌腹主动脉旁淋巴结清扫的利弊

　　正方辩手：杨林青教授(济宁医学院附属医院)、周原教授(枣庄市立医院)、陈芳教授(潍坊市人民医院)、陈爱平教授(青岛大学附属医院)

　　正方观点：根据FIGO2009子宫内膜癌手术-病理分期，腹主动脉旁淋巴结阳性的患者为Ⅲc2期，从明确患者疾病分期、指导患者术后治疗的角度来讲，实行腹主动脉旁淋巴结清扫有非常重要的意义。2015年NCCN指南中写到，建议高危(深肌层浸润、G3、浆液性腺癌、透明细胞癌或癌肉瘤)患者，需系统切除盆腔腹主动脉旁淋巴结，低危患者淋巴结转移风险不高。但是，在获得最终病理之前确定低危患者是困难的，因为目前没有可靠的术前检查可以准确地识别这类患者。手术病理分期是子宫内膜癌分期的金标准，不能仅仅依靠“低危+推论“来确定分期。只有切除腹主动脉旁淋巴结才能分期准确，尤其是对于镜下转移的病变识别。切除腹主动脉旁淋巴结本身可能治疗作用有限，但是却能用于指导选择恰当的术后辅助治疗。

　　子宫内膜癌主要通过淋巴结进行转移。尽管我们术前可以通过诊刮、MRI等多种辅助检查对内膜癌患者进行评估，力图及早明确“Ⅰ期+低危”子宫内膜癌患者，但准确率不太高，容易出现漏诊、误诊情况的。且术中快速病理可能因为取材、切片制作、病理医师诊断水平不同产生差异，据此决定术中是否切除腹主淋巴结也存在漏诊风险。子宫内膜癌行全面的手术病理分期，其中包括淋巴结切除术，可以得到与预后相关的病理结果，有助于指导术后辅助治疗的选择。若未行腹主动脉旁淋巴结清扫，则可能导致分期降低而错失术后综合治疗的机会，这种情况是大家公认的。而且，现在无论是开腹行腹主动脉旁淋巴结清扫或者是腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结清扫术，手术的难度并非高不可攀，在手术的实行上具有可行性。因此，如果没有手术禁忌，如果术者能够完成手术，子宫内膜癌患者进行腹主动脉旁淋巴结切除是利大于弊的!

　　反方辩手：窦洪涛教授(淄博市中心医院)、刘鸣教授(山东省立医院)、王肖力教授(潍坊市益都中心医院)、张培海教授(山东大学齐鲁医院)

　　反方观点：70%~75%的子宫内膜癌患者为Ⅰ期，腹主动脉旁淋巴结清扫可以帮助明确分期，低危型Ⅰ期子宫内膜癌，若有充分的临床证据可以不行腹主动脉旁淋巴结切除。低危具体指的是：1.子宫内膜腺癌，G1和G2;2.肌层浸润深度<1/2;3.淋巴脉管间隙浸润阴性;4.原发肿瘤直径<2cm。病人过度肥胖或手术耐受性差的低危型Ⅰ期子宫内膜癌也不必进行腹主动脉旁淋巴结切除。低危型Ⅰ期子宫内膜癌淋巴结转移率<4%，其腹主动脉旁淋巴结转移率仅为0.6%，仅仅因为这不到1%的转移发生风险就将任何期别的子宫内膜癌患者全部行腹主动脉旁淋巴结清扫，这是不恰当的。这无形之中提高了手术的风险，增加了病人的经济负担，占用了大量的医疗资源，腹主动脉旁淋巴结清扫并未使患者生存获益。并且增加术后并发症、加重病人的经济负担，这都不是我们希望看到的。因此，反方建议Ⅰ型低危子宫内膜癌患者不行腹主动脉旁淋巴结清扫术。

　　辩题三：子宫肌瘤、腺肌病聚焦超声治疗的优劣

　　正方辩手：于丽霞教授(威海市妇幼保健院)、吕秀萍教授(潍坊医学院附属医院)、朱小刚教授(中南大学湘雅三院)、艾星子·艾里教授(上海市第一妇婴保健院)

　　正方观点：目前外科的发展趋势是“开腹—微创—无创”。HIFU的出现正式顺应了这一潮流。从2002年HIFU开始第一次用于治疗子宫肌瘤，有近9万子宫肌瘤患者接受了HIFU的治疗，没有经过手术便摆脱了子宫肌瘤的烦恼。越来越多的大样本证明HIFU在治疗子宫肌瘤和子宫腺肌瘤过程中是安全的。我们不仅仅要治疗女性患者生理上的疾病，更多的需要从医学人文角度考虑女性生育的要求及保留子宫的需要。HIFU恰恰是这部分女性的福音。正方代表通过自己利用HIFU技术治疗子宫肌瘤、腺肌病的治疗经验向大家展示了HIFU在治疗过程中的优势。无创(不开刀、不流血、无治疗中失血)无需麻醉、仅用少量镇静镇痛药物无疤痕、保持皮肤的完好性;保留子宫，定位准确，更多的保留子宫正常组织，安全、有效，很少并发症;身体恢复较快，术后第二天即可出院，可一次性治疗多处病灶。正方代表并从以下几个方面对HIFU治疗的有效性及安全性进行阐述：1.肌瘤剥除术前也没有获得病理诊断，仍然有肯能导致肌瘤的播散种植，FDA已经发过严重的警告，发生率1/350。2.HIFU治疗前可以通过超声检查，LDH，MRI等大致判断肌瘤的良恶性，至少可以排除恶性。3.HIFU治疗本就可以应用于恶性肿瘤的治疗，而且已经被证实为安全有效的，HIFU对于子宫内膜间质肉瘤不会导致其人为的播散种植转移。子宫肌瘤和子宫腺肌病对病人最大的困扰就是月经失调和痛经。HIFU可以针对性通过超声聚焦将病灶变性，达到不通过手术就可以解决月经失调和痛经。术前可以通过如下辅助检查手段来完善检查，排除子宫肉瘤：1.超声彩超观察肌瘤血流信号及周边分界情况;2.MRI;3.检测LDH的指标;从而解决子宫肉瘤的漏诊问题。

　　反方辩手：尹格平教授(济南军区总医院)、赵淑萍教授(青岛市妇女儿童医院)、刘光海教授(泰山医学院附属医院)、刘欣教授(潍坊市人民医院)

　　反方观点：HIFU出现的确给子宫肌瘤和子宫腺肌病的治疗提供了新的选择，目前HIFU在妇科疾病诊疗过程中的使用越来越得到热捧。正方对HIFU确是让我欢喜让我忧：HIFU治疗纳入标准是否已经规范?HIFU真的是无创吗?HIFU真的是简单易学的技术吗?在反方看来，未必是这样的，HIFU在治疗的过程中，这些问题的存在都有一定的隐患。众所周知，HIFU治疗是有一定的适应证和禁忌证。HIFU治疗无法获得病理结果，病理是金标准，我们通过手术可以得到子宫肌瘤和子宫腺肌病的病理诊断，但是HIFU永远拿不到金标准。如何在术前评估，如何避免术前子宫肉瘤漏诊情况的发生是严重影响HIFU使用的挑战。一旦发生子宫肉瘤误诊，HIFU目前并不是治疗子宫内膜肉瘤的推荐手段，可能会引发医患纠纷。综上所述，反方提出如下问题值得商榷：1.病理的金标准问题一直是困扰HIFU推广应用;2.HIFU治疗的适应症问题，目前仍然没有统一标准;3.子宫肌瘤的转归问题，随访时间多久合适;4.HIFU治疗子宫肌瘤和子宫腺肌病的远期并发症并未明确体现。HIFU目前现处于一个发展的阶段，临床应用价值更有待于时间的检验。

　　辩论会主持风采

　　辩手风采

　　妇科恶性肿瘤3D腹腔镜手术现场直播专场

　　刘开江教授通过精湛的技术、精准的解剖、精细的操作向我们展示了一台精彩的子宫内膜癌分期手术。整台手术耗时短，解剖清晰，出血仅仅为2ml，赢得了与会代表的阵阵掌声。刘教授语言诙谐幽默，手术间隙不断讲解手术的关键点：对血管分离主要动脉夹，静脉挡，要学会“挑拨“，但做人不要”挑拨离间“。陆安伟教授用精湛的手术技巧展示了保留盆腔自主神经的宫颈癌根治术。陆安伟教授告诉我们，该术式术后膀胱排尿功能得到很好的保护。在手术过程中，容易损伤神经的部位：分离宫骶韧带;分离子宫韧带和子宫深静脉;分离膀胱宫颈韧带。陆教授详尽的讲解了在分离这些部位时候关键要点。刘开江教授和陆安伟教授通过精巧的手术技艺，熟练的应用各种妇科能量器械，整台手术出血量极少，真正的实现了妇科恶性肿瘤手术的微创化、无血化。

图为刘开江教授

图为陆安伟教授

　　对刘开江教授、陆安伟教授精湛的手术演示笔者为此题赞：无血大侠，剑走天下!有情才子，妙手生花。横批：无影铿锵

　　主持风采

　　会场精彩瞬间

　　摄影：李慧玲