室性心动过速是临床上常见的恶性心律失常，常导致血流动力学障碍，严重的可危及生命。近年来，随着射频消融技术的发展，多数室性心动过速可通过射频消融技术得以根治。心外膜室速的射频消融由于技术操作难度大、风险高(膈神经损伤，冠脉损伤，膈肌血管损伤，右室损伤)被称作射频消融的“天花板”，仅可在少数电生理中心常规开展。基于目前心外膜室速消融的现状，山东第一医科大学附属省立医院(山东省立医院)心内科李学勋创造性的应用多模态影像融合技术来指引心外膜室速的射频消融。该技术通过将冠脉等解剖结构的三维影像实时投射到透视影像上，在术中导管操作过程中可以实时清晰的显示穿刺针、导管与冠状动脉等解剖结构的关系，可显著降低心包穿刺的风险，避免消融误伤冠脉等。该技术简单有效，可以极大提高手术效率和安全性，适合在心外膜起源的心律失常消融手术中进行推广应用。

　　患者为52岁中年男性，既往有缺血性心肌病病史，3年前因反复室性心动过速发作经心包穿刺途径行心外膜室速导管射频消融治疗。2年前，患者室速间断发作，多可自行终止。今年，患者室速发作较前频繁，持续时间延长，不能自行终止，常需电复律才能终止发作。患者的MRI影像资料显示左室心肌多发异常信号并延迟强化，EF24%，心尖部室壁瘤.冠脉CTA显示：LAD、LCX轻度狭窄，无需冠脉介入治疗。

　　患者室速发作体表心电图特点，心肌病病史和既往消融史，均提示室速为心外膜起源。心内科电生理团队决定行经剑突下心包穿刺途径心外膜室速导管射频消融术。鉴于患者MRI检查显示心外膜存在广泛瘢痕和既往心外膜消融史，患者术中可能需行心外膜大范围标测和消融，计划术中创新性地使用Coronary CTA Fusion imaging技术来避免消融损伤冠状动脉。

　　据了解，该技术首次被报道实时应用于心外膜室速的射频消融术来避免冠脉损伤。患者术前完成冠状动脉CTA影像检查，并将影像资料通过一种特殊的软件(AutoBoneXpress, GE， Healthcare)进行冠状动脉的三维重建。然后通过患者脊椎骨进行coregistration，完成三维的冠脉影像与术中透视的影像资料的匹配。匹配完成后，就可以将冠脉三维影像实时投射到透视影像上，在术中导管操作过程中可以随时实时清晰的显示导管与冠状动脉的关系，来避免消融误伤冠脉。术中经剑突下途径穿刺心包成功后，将PentaRay多极标测导管经VISIGO鞘置入心包行心外膜基质标测和室速激动顺序标测，可见心尖部及前壁心外膜广泛低电压区域。后经鞘送入消融导管行起搏和激动顺序标测，在心尖前壁标测到理想靶点。在Coronary CTA Fusion imaging技术帮助下，导管避开冠脉以功率模式35-40W放电消融。患者术中可反复诱发出三种室性心动过速，均在心外膜消融成功，后在心外膜标测到碎裂电位区域行基质改良。后静滴异丙肾上腺速，反复起搏诱发，心动过速均未发作。

　　因为冠脉走行于心脏外膜，且变异较大，行心外膜消融术中需避免消融对冠脉造成损伤。尽管临床上可以通过进行术中造影来判断消融导管与冠脉之间距离，但是操作繁琐，反复术中造影会耗费过多时间，而且该操作缺乏相应的精准度，无法在消融中实时显示导管与冠脉地毗邻关系。心内科电生理团队在术中首次应用了冠脉CTA影像融合技术，将术前冠脉CTA影像资料重建后与术中影像资料融合，可以在术中透视中实时显示消融导管与冠脉之间的关系和距离，简单有效，极大提高手术效率和安全性。

　　李学勋

　　医学博士，省立医院心内科副主任医师，兼任山东省医学会心电生理与起搏分会委员、山东省医师协会心律失常分会青年委员、山东省医师协会心电生理与起搏分会青年委员、卫健委心律失常介入培训导师、Watchman左心耳封堵全球带教专家。擅长诊治心房颤动、室上速、室性早搏、室性心动过速等各种复杂心律失常射频消融术，冷冻球囊消融术，希氏束/左束支起搏、CRT/D起搏器植入术，左心耳封堵术。以第一或通讯作者发表核心期刊/ SCI十余篇。

　　门诊时间：东院区，周一全天