医院高质量发展之筑基篇

医疗核心制度大学习

　　医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受。医疗质量、效率和安全是医院管理的核心要素，也是公立医院实现高质量发展的基础和前提，不断提高医疗质量及效率是现代医院管理的基本要求。

　　医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。为进一步持续改进质量管理，保障患者安全，医院在公众号定期推出“医院高质量发展之筑基篇—医疗核心制度大学习”。

⭐第十一期：手术分级管理制度⭐

　　定义

　　指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。

　　基本要求

　　1.按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。具体要求按照国家有关规定执行。

　　2.医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。

　　3.医疗机构应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。

　　4.医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。

释义

　　Q1何谓手术分级?

　　答: 手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以获取或去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。

　　根据手术风险性和难易程度不同，我院手术分为四级：

　　(1)一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。

　　(2)二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。

　　(3)三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。

　　(4)四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

　　Q2手术风险性和难易程度的具体考量指标有哪些?

　　答：一般来说，手术分级主要从技术难度、手术过程和手术风险等相关指标进行考量，具体包括但不限于以下几项：

　　(1)技术难度相关指标包括手术复杂程度、对手术医师资质要求、手术所需人员配置、所需手术器械和装备复杂程度等。

　　(2)手术过程相关指标包括手术时长、麻醉时长等。

　　(3)手术风险相关指标包括手术死亡率、围手术期死亡率、手术主要并发症发生率等。

　　Q3如何理解手术医师资质与授权管理?

　　答：医疗机构进行手术医师资质与授权管理是保障手术质量、患者安全的基础和必需的手段。手术医师资质是医疗机构对医师是否具备相应级别手术能力的认可。手术医师授权是指医疗机构是否准许医师开展某项手术并给予相应手术权限的过程。

　　Q4手术分级管理与医师职称有何关系?

　　答：手术分级授权与医师职称并非完全对应，授权评估应根据医师手术能力、已开展手术效果、发生的手术并发症以及存在的风险、隐患等情况进行综合评估。医师职称可作为手术资质评估的参考条件之一，但不以职称为唯一依据。

　　Q5特殊类型手术如何执行手术分级管理?

　　答：(1)新技术仅限获得医院审批授权的人员。

　　(2)限制类技术、介入技术、内镜技术人员应当符合相应技术管理规范的要求。

　　(3)日间手术参照“日间手术医师准入标准”：高年资主治医师，具备相应级别手术的操作资质;相关手术操作技能熟练，并已完成一定数量(建议担任手术者100例或担任第一助手200例以上);具备良好的医德及沟通能力。

　　Q6我院手术医师资格准入与授权程序是什么?

　　答：(1)所有手术医师均应为本院执业医师。

　　(2)个人提出申请，填写《诊疗技术资格审批表》，交科室质量与安全管理小组。小组负责组织专家，依据医师职称、实际工作能力等进行综合评价，拟定本科室医师的手术权限报医疗技术临床应用管理办公室。

　　(3)医疗技术临床应用管理办公室组织相关专家进行评价，评价结果报医疗技术临床应用管理委员会。

　　(4)医疗技术临床应用管理委员会讨论、审核医院医师权限管理办公室报告，确定后公示，并备案。

　　(5)每两年对医院手术分级和手术医师权限进行调整、审核及再评价、再授权，遇有特殊情况随时进行动态管理。

　　Q7我院对手术审批权限如何规定的?

　　答：手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限，是控制手术质量的关键。

　　(1)常规手术

　　①一、二级手术：由医疗组负责人审批。

　　②三、四级手术：由科(副)主任、科主任授权的高级职称医师或医疗组负责人审批。

　　(2)特殊手术

　　①重大手术：对我院界定的重大手术，必须按照《重大手术报告审批制度》的规定进行上报审批，获准后方可实施手术;新开展手术，根据我院《医疗技术临床应用管理制度》的规定，在获得准入资格后方可实施;邀请院外医师来院参加手术，应当按照《院内会诊制度》办理相关手续。

　　②急症手术：预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时，可施行手术。若属重大手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告医疗组负责人或听班医师，必要时向科主任汇报。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。

　　③外出会诊手术：本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按《执业医师法》、《医师外出会诊管理暂行规定》及我院《医师外出会诊管理规定》的要求办理相关审批手续。医师外出会诊时，主持的手术不得超出我院授权的手术范围。