沈凡杰

　　《最好的告别》一书是美籍印裔医学博士阿图·葛文德(Atul Gawande)的生命之思与医学之悟。此书全书围绕姑息治疗和善终服务展开，但是其中关于医患关系的观点同样给我带来很多启发。可以说，病人理解医疗、医生尊重生命，是医患关系的基石。

　　从以病为本的角度出发，“医疗”可以解释为：“患者感觉不适或状态异样，经医生必要的诊断后，实施的必要治疗手段，以尽可能达到康复的过程。”医生只要把医技提高，医院把先进仪器配备齐，就可所向披靡了。但事实是，医患矛盾并未随着医学的进步、医疗技术的提高而减少，似乎反而加剧了。问题出在哪里了呢?

　　以病为本的医疗模式造就了大量的“家长型”和“资讯型”医生。“家长型”医生“摆出知名教授的架子——权威、自得、繁忙”，这是一种祭司型的、“医生最明白”的模式。“资讯型”医生则正好相反，医生告诉患者事实和数据，其他一切由患者来裁决。

　　事实上，第三种医生，也即“解释型”医生是最令患者满意的。医生的角色是帮助病人确定他们想要什么，了解到答案以后，他们会告诉患者哪一种最能帮助患者实现优先目标。医生既不把自己视为战斗总指挥，也不仅仅把自己当一名技师，而应成为站在患者立场上的咨询师和顾问，做一位真正愿意同病人进行共同决策的医生。

　　我认为，这是一种以人为本的医疗模式，这种模式可以理解为：患者身心感觉不适或状态异样，经医生必要的倾听、询问和诊断，进行必要的解释和沟通后，尽可能维持病人生命尊严，减少痛苦，降低医疗服务费用，维持必要身心功能和社会功能，维持有意义和有质量的生活，完成其未了心愿，实现其生命完整性感觉为宗旨，医患双方共同权衡利弊得失，共同协商决策，实施必要的治疗、不治疗或健康管理或保健护理、姑息治疗或安宁疗护，以合理的路径达到康复或善终为目的的医疗服务过程。

　　作者阿图·葛文德在书中讲到一个“解释型”医生的案例，给我留下了深刻的印象。

　　克利夫兰诊所的神经外科医生爱德华·本泽尔的自信程度并不逊于其他医生。但是，他认识到我父亲问各种问题乃是出于恐惧，所以，他耐心回答他的问题，哪怕是有些烦人的问题。他也听取了我父亲的想法，知晓我父亲对手术后果的担忧超过对肿瘤本身的担忧。本泽尔医生说如果换成他，他的感觉会跟我父亲一样。

　　本泽尔接诊的方式让人觉得他是真诚的。他比我父母高几厘米，但他会确保和他们的眼睛保持平视。他把椅子从电脑前挪开，端正地坐在他们面前。我父亲发问的时候，他不会烦乱，习惯在别人说完话后等一拍，确定别人说完了以后，才开始说话。我想，本泽尔努力理解我父亲最担心的是什么，这一点对我父亲而言非常重要。甚至在谈话只进行到一半时，他就已经决定本泽尔是他可以信任的人。

　　从这个案例故事中可以看到，“解释型”医生的医患关系是如此融洽、和谐。我的理解是：医生听话要听音，最好听出话外之音。能够换位思考，感受患者的感受和需求，尊重患者对自己生命意义的愿望。沟通要随机应变，不要自说自话，力争与患者达成一致。在上面这个案例故事中，“本泽尔医生说如果换成他，他的感觉会跟我父亲一样”，我认为这句话最能体现出本泽尔是一个极具同理心的医生。

　　“生物-心理-社会”医学模式不仅关注“病”(生物)，更关注得病的“人”(心理-社会)，即要从患者的社会、文化背景理解这个人，同时关注患者的精神状态、情绪反应，尊重患者对自己生命意义的愿望或需求。患者的愿望或需求千差万别，但基本可以按照美国人本主义心理学家马斯洛(Maslow, A.H.)的“需要层次理论”进行归纳。

　　马斯洛认为，人的需要可以分为5个层次，即生理需要、安全的需要、爱和归属的需要、尊重的需要、自我实现的需要，这5个需要层次由低到高逐级形成并逐级得到满足。在上面这个案例故事中，“知晓我父亲对手术后果的担忧超过对肿瘤本身的担忧”属于“安全需要”的层次。从后文故事的发展，可以知道患者的需求还隐含着“爱和归属的需要”“尊重的需要”，甚至“自我实现的需要”等。书中还讲述了一个处在生命末期的病人，他会因最基本生理需要而感到生命有意义：“如果我能够吃巧克力冰激凌、看电视足球转播，那我就愿意活着。”这在善终服务的病人中尤为常见。

　　我进而推论出以人为本的医患关系中患者心理阈值公式，即生命价值替代率=医疗服务后的能力等级/医疗服务前的能力等级，此处“能力等级”可理解为患者实现其需要层次目标所具备的身心功能、社会功能等综合能力。如果患者认为经医疗服务后，其“生命价值替代率”能达到100%或其认可的比率，也就是患者认可自己在医疗服务后的生命状态，则医患关系会趋于融洽、和谐，至于选择哪种医疗服务(标准治疗、暂不治疗、善终服务、插管治疗)，则由医患共同权衡利弊得失，共同协商决策。

　　而以病为本的医患关系的患者心理阈值公式，即健康复原率=治疗后的功能水平/治疗前的功能水平。在这种医患关系中，医生只能选择“积极治疗(标准治疗、插管治疗)”，而不能选择“健康管理”或“善终服务”。

　　从医学角度看，个体生命和医疗技术都是有限和不确定的。不确定的医疗，介入不确定的生命，正是医患沟通的难处所在。大多数病人都对医疗抱有过高期待，对此应通过有效沟通加以引导，使其理解医疗，并重新审视生命的意义，然后再权衡是采取积极治疗还是姑息治疗服务。