赵勇

　　中共党员，医学博士，山东省立医院泌尿外科五病区(东院泌尿微创三科)主任医师，山东大学医学院副教授、硕士研究生导师。

　　中国医师协会男科医师分会委员会男性性心理疾病专业委员会委员，山东省激光医学会泌尿外科学专业委员会主任委员，山东省医师协会男科学医师分会委员、前列腺外科委员会副主任委员，山东中西医结合学会男科委员会委员，《泌尿外科杂志》(电子版)编委、《现代泌尿外科杂志》编委、《中华实验外科杂志》通讯编委，美国Vanderbilt大学高级访问学者。山东省立医院集团首届“十佳”青年医师。为我省最早主要从事前列腺疾病治疗和研究的专家，在各级核心医学刊物上发表论文50余篇，其中第一作者SCI收入4篇，承担省部级课题3项，获省科技进步三等奖2项，省医学科技奖1项，省药学会科学技术奖1项，国家实用新型专利1项，编著科普著作《前列腺疾病诊疗精要》。

　　良性前列腺增生症(Benign prostatic hyperplasia , BPH)，俗称前列腺肥大，是中老年男性排尿障碍最为常见的原因，前列腺增生是随着年龄增长而出现的一种退行性变。前列腺增生的发病率随年龄递增，有资料显示，60岁男性组织学检查50%可见前列腺增生性改变，80岁时更高达83%。多数患者随着年龄的增长，排尿困难等症状随之增加或加重。

　　“前列腺增生”和“前列腺增生症”不是同一概念。“前列腺增生”为组织病理学的概念，指前列腺组织(间质和腺体)出现增生，一般35岁之后开始，但不一定出现临床症状，故严格意义来讲，单纯“前列腺增生”不能称之为疾病。“前列腺增生症”除了组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生以外，还包括解剖学上的前列腺体积增大、尿路动力学上的膀胱出口梗阻和以下尿路症状为主的临床症状，故“前列腺增生症”才可以称之为疾病。但临床上往往将“前列腺增生症”简称“前列腺增生”。

　　一、病因

　　前列腺增生的原因包括两大基本因素: 年龄的增长和有功能的睾丸。只要是活着的正常男性，前列腺组织就会增生。

　　前列腺增生发展到一定程度之后会影响排尿，带来一系列临床症状。那么，哪些因素可以对排尿产生影响呢? 一般包括三个方面：

　　1. 动力 来源于膀胱。正常情况下，排尿时膀胱逼尿肌收缩，将尿液压出膀胱，这是排尿的动力。若各种原因(脑血管病、糖尿病、其他神经系统病变等)引起膀胱逼尿肌收缩无力，则可导致排尿困难。

　　2. 阻力 前列腺增生、尿道狭窄等可使尿道受压、变细，增加尿路阻力，导致排尿困难。

　　3. 协调能力 正常情况下，排尿时膀胱逼尿肌收缩，尿道括约肌(包括尿道内括约肌和尿道外括约肌;内括约肌位于膀胱颈口处，外括约肌靠近前列腺尖部)开放，尿液从膀胱内排出;不排尿时，尿道括约肌关闭，膀胱逼尿肌不收缩，尿液存储于膀胱内，不会随意流出(不会出现尿失禁)。某些神经系统病变时会出现膀胱逼尿肌和尿道括约肌二者不协调，即膀胱逼尿肌收缩时尿道括约肌不开放(如膀胱颈口硬化)，或者尿道括约肌开放时膀胱逼尿肌不收缩，即可导致排尿困难。

　　二、临床症状

　　前列腺增生之后，局部可有不同程度充血，可出现尿频、夜尿增多等症状;增生加重之后，增生的腺体向内挤压尿道，可使后尿道受压变形、变细，导致排尿阻力增加，因此出现排尿踌躇、排尿困难及间断排尿、急性尿潴留等相关排尿期症状，并可引起膀胱内压力升高。随着病情进展，膀胱内压力进一步增加，膀胱逼尿肌为克服增大的阻力而发生代偿性肥厚，并可导致逼尿肌不稳定，进而加重尿频、尿急、夜尿增多及尿失禁等相关储尿期症状。如梗阻长期未能解除，则膀胱逼尿肌收缩功能减退，进入失代偿期，可引起慢性尿潴留、充盈性尿失禁、继发肾输尿管积水及肾功能不全(尿毒症)等，可能出现腰痛、腰胀、面色灰暗、乏力、食欲下降等相应症状。另外，还可有肉眼血尿或者镜下血尿，并发感染时可有尿痛等症状。

　　就功能而言，泌尿系统相当于人体的下水道。若从前列腺开始算起，男性尿路自下而上还有膀胱、输尿管、肾脏，就像四层楼房一样，前列腺在一楼，肾脏在四楼。前列腺增生之后，出现梗阻症状，若不及时治疗，任其继续发展，就会出现膀胱尿潴留、输尿管积水、肾积水，相当于下水道从一楼堵到四楼。

　　三、诊断

　　BPH的诊断需要根据患者的症状、体格检查(尤其是直肠指诊)、影像学检查、尿流动力学检查及内镜检查等综合判断。目前国际前列腺症状评分(IPSS)被公认为判断BPH患者症状严重程度的最佳手段，该评分系统将前列腺增生最常见、最具代表性的7个问题根据程度及发生频率的不同分别赋以分值，其中“0”代表没有该症状，“5”代表几乎每次均有，7个问题的得分总和为最后总分。IPSS是BPH患者下尿路症状严重程度的主观反映，与最大尿流率、残余尿量以及前列腺体积等客观指标具有一定相关性，但并不完全一致。

国际前列腺症状评分

　　I-PSS评分患者分类如下：(0-35分)

　　轻度症状 0-7分

　　中度症状 8-19分

　　重度症状 20-35分

　　生活质量评分(Quality of Life, QOL)：QOL评分为0-6分，是患者对其目前排尿和控尿情况的主观感受，又称困扰评分(bother of score)。

　　常用检查：对BPH患者，推荐行血清前列腺特异性抗原检查、尿常规检查、前列腺超声检查以及直肠指诊，必要时可行前列腺的磁共振检查。

　　1. 前列腺特异性抗原(PSA)：一般指总PSA, 即tPSA, 为前列腺上皮细胞分泌的一种蛋白，又分为结合PSA(cPSA)和游离PSA(fPSA)。PSA不是前列腺癌特有的指标，前列腺癌、前列腺炎、前列腺增生、其他泌尿系感染、急性尿潴留等均可能引起血清PSA升高。血清PSA水平与年龄和前列腺体积相关，一般40岁以后血清PSA会升高，目前通常将tPSA>4.0ng/ml视为异常，可作为前列腺穿刺活检的指征。fPSA / tPSA > 0.16 为正常参考值(或临界值)。PSA检查的主要目的是用于前列腺增生与前列腺癌的鉴别。

　　此外，还有PSA密度(PSAD)：即血清总PSA值与前列腺体积的比值，PSAD正常值<0.15;PSA速率(PSA velocity , PSAV): 即连续观察血清PSA的变化， PSAV的正常值<0.75ng/ml/年。

　　一些因素会影响血清PSA的水平，比如尿道镜检查可导致其升高，因此PSA检查应在射精24小时后，膀胱镜检查、导尿等操作48小时后，直肠指诊1周后，前列腺穿刺1月后进行，PSA检查时应无急性前列腺炎、尿潴留等疾病。

　　2. 直肠指诊(DRE)：是BPH患者重要的检查项目之一，同时还是前列腺癌筛查的一个重要手段。直肠指诊可了解前列腺的大小、质地、形态、有无结节及触痛、中央沟是否变浅或消失，以及了解肛门括约肌张力情况。青年男性之前列腺约栗子大小，质地较软，表面光滑，无结节，可触及中央沟。前列腺增生时体积变大，质地变韧，中央沟变浅或消失。以直肠指诊推算前列腺的大小和重量较为直观，便于描述，但是肯定不够精确，存在一定误差，故只能作为粗略估计。

　　3. 尿常规检查(尿Rt)：可以确定患者是否有血尿、蛋白尿、尿糖及泌尿系感染等。

　　4. 超声检查(一般指B超)：超声检查可以更准确地了解前列腺大小、形态、回声情况、突入膀胱的程度等。经腹超声检查更容易了解膀胱壁的改变以及膀胱内部情况;经直肠超声检查可精确地测定前列腺体积，同时可更清晰地探查前列腺内部结构及病变情况。此外，超声检查还可以同时了解膀胱大小、形态，有无脊梁化、小房及憩室、结石、占位等改变，测量残余尿量等;上尿路B超可以了解有无肾、输尿管积水等改变。

　　5. 尿流率检查：为单位时间内的排尿量。主要包括两项指标：最大尿流率和平均尿流率，其中最大尿流率更为重要。一般认为，最大尿流率在25ml/s以上者可排除梗阻;在10ml/s以下者提示梗阻存在;两者之间为可疑梗阻。

　　6. 膀胱镜检查：膀胱镜检查可从内部窥视前列腺的大小和形状，梗阻症状较重但前列腺体积不大，或血尿较明显时，应行膀胱镜检查。镜下一般以精阜至膀胱颈口的距离来估计前列腺的大小，同时观察尿道情况，膀胱颈口的动度，前列腺凸入膀胱的程度，以及膀胱内有无异物及增生物(结石、肿瘤、腺性滤泡等)。前列腺增生失代偿期膀胱壁可有脊梁化改变，可见小房及憩室。

　　7. 排尿日记：记录24小时内每次排尿的时刻及尿量。一般以尿频、夜尿增多为主要症状的患者需要记录排尿日记。

　　四、治疗

　　BPH的临床表现主要以下尿路症状为主，也是患者的切身感受，是患者寻求治疗的主要原因。通常BPH的治疗包括观察等待、药物治疗及外科手术治疗。

　　1. 观察等待(watchful waiting, WW) 是一种非药物、非手术的治疗措施，包括科普知识教育、生活及行为方式指导、定期检测等。BPH是一种组织学上的进行性良性增生过程，其发展快慢较难预测。一般来讲，对于年龄较轻(小于55岁)，症状较轻(IPSS≤7)的患者，或者中度以上症状(IPSS≥8)但生活质量未受到明显影响的患者可采用观察等待。接受观察等待之前，首先应对患者应行全面检查，明确BPH诊断，排除肿瘤等其他疾病的存在，以及除外BPH相关并发症等。

　　2. 药物治疗

　　BPH患者药物治疗的短期目标是缓解患者的下尿路症状，提高近期生活质量，长期目标是缓解疾病的临床进展，预防并发症的发生。药物治疗的总体原则是在减少药物副作用的同时保持患者较好的生活质量。常用药物可分为四大类：α肾上腺能受体阻滞剂，5-α还原酶抑制剂：非那雄胺等，M受体拮抗剂：索利那新、托特罗定等，植物制剂。

　　3.手术治疗

　　具有中-重度下尿路症状并明显影响生活质量的BPH患者可选择手术治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者;查体发现残余尿量增多、双肾积水、肾功能不全等情况，经诊断确定为BPH并发症者，更应积极术前准备，选择最佳时机，尽快手术治疗。经典的外科手术有传统的开放性前列腺摘除术，以及现代的微创手术：经尿道前列腺电切术/等离子电切术/剜除术、经尿道前列腺激光手术(汽化、切割、剜除)、以及前列腺扩裂、支架等其他微创手术。

　　前列腺增生后，增生的腺体体积变大、压力增高，向内扩张，挤压尿道，造成排尿困难等梗阻症状，向外扩张，将前列腺的其余部分挤压形成“外科包膜”。就像一个成熟的西瓜具有瓜瓤和瓜皮一样，增生的腺体相当于“西瓜瓤”，而“外科包膜”相当于“西瓜皮”，手术时只是将增生的腺体去除，而保留前列腺的“外科包膜”，就像吃西瓜的时候只吃瓤，而将皮留下。增生的腺体被去除后，该部空间变大，压力变小，梗阻解除，排尿重新变得通畅。

　　以下是几种常用的手术方法：

　　(1)开放性前列腺摘除术，是经膀胱、会阴、耻骨后等路径做切口，将增生的前列腺腺体完整摘除，解除梗阻，以期改善排尿症状。随着微创手术的发展和普及，目前开放手术正在逐步退出历史舞台。

　　(2)经尿道前列腺电切术(Transurethral Resection of the prostate,TURP)，是将专用电切镜经尿道置入，到达前列腺部位，自内向外将增生的前列腺切成碎块，然后利用冲洗液将前列腺碎块冲出体外。因电切镜经尿道置入，故手术时无需切口，是经典的微创手术。使用等离子双极电切系统，大大降低了“电切综合征”等并发症的概率，比传统的普通电切更加安全。

　　(3)选择性光(绿激光)前列腺汽化术(Photoselective Vaporization of the Prostate, PVP) ，是治疗前列腺增生更加微创的手术方法。绿激光(KTP激光)是氖氩激光穿过KTP晶体(磷酸钛氧钾晶体)后产生的， 波长为532nm，在可见光中呈现绿色，故称绿激光, 其物理特性是能被富含血红蛋白的组织大量吸收，因此有利于血管的封闭和组织的汽化，故手术过程中视野清晰、几无出血，大大提高了手术的精确性和安全性，几乎是“兵不血刃”。

　　手术也是采用经尿道入路，将绿激光专用镜经尿道置入，到达前列腺部位，绿激光光纤头部的顶端或侧方有一出光口，分别向前方(直束光)或侧方(侧束光)输出绿激光，将增生的前列腺组织直接汽化、也可将其切割成碎块，或者将其整块剜除，以达到解除梗阻的目的。目前新一代绿激光输出功率可达180瓦，汽化效率明显提高，可以说直束光是“枪挑一条线”，侧束光是“棍扫一大片”，大大提高了手术速度。

　　目前除绿激光以外，用于治疗前列腺增生的还有钬激光、铥激光、红激光、蓝激光、1470激光等，各具特色，各有优势，在此不一一赘述。

　　无论是电切还是各种激光手术，或者包括其他治疗方法，关于腺体“去除量”的问题，一直以来是困扰很多人士甚至是泌尿外科医生的话题。在评价手术方式的时候，人们往往以“能否切到/汽化到前列腺外科包膜”作为重要标准。诚然，能够彻底切除增生腺体，达到外科包膜固然是好，但具体到每一例手术时，医生还会根据患者的年龄、身体状况、前列腺大小、症状的严重程度、残余尿量以及当时的技术设备条件等因素进行综合评判，有时只是切除部分增生腺体，而不是一味追求彻底、达到外科包膜。毕竟手术的目的是解除梗阻，改善症状，而不是以“切除多少腺体”作为目标，况且，“腺体切除量”和“手术效果”不能完全划等号，即不完全是“切地越多，效果越好”。

　　(4)经尿道前列腺球囊扩裂术，是将特制球囊扩张器经尿道置入，到达前列腺部位，球囊注水后扩张，将前列腺向前外侧扩裂撑开，以增加该部空间，减轻压力，解除梗阻，同时最大限度地保持了前列腺的完整性、保留了前列腺的功能。如果说电切和各种激光治疗前列腺增生的理念是“寻找内部空间”的话，那么球囊扩裂术的治疗理念则是“寻找外部空间”，因为“外面的世界很精彩”。我国在经尿道前列腺扩裂术领域从研发到应用一直处于国际领先水平。球囊形状有棒状、柱状等;既有传统的乳胶材质，也有目前最新的TPU材质;既有单囊结构，也有前后囊结构。随着导管材质和制作工艺的不断优化，手术技术的不断提高，治疗理念的不断更新，经尿道前列腺球囊扩裂术定会朝着更加安全、有效、经济的方向发展。

　　(5)其他治疗，包括经尿道微波热疗(Transurethral Microwave Therapy，TUMT)、经尿道针刺消融(Transurethral Needle Ablation，TUNA)、前列腺支架(Stents)以及前列腺水疗、侧叶牵拉悬吊等，方式更加微创，均有一定效果，一般适用于年老体弱患者。因年老体弱，经评估确实不能耐受上述手术者，可行膀胱造瘘术以解除下尿路梗阻。

　　综上所述，良性前列腺增生的手术治疗是安全的、有效的，术后绝大多数患者排尿满意，个别术后短期内出现尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿失禁、尿中带有絮状物或碎肉样物等情况均属“正常现象”。相对于术前长期的症状困扰，很多情况下患者术后短期内(刚拔除尿管后的几天内)反而对新的排尿状况存在“不适应”现象，而不是出现了所谓的“并发症”。绝大多数情况下上述问题很快就会消失，我们大可不必担心。

　　总之，良性前列腺增生的发生是一个逐步进展的过程， 就目前总体医疗状况而言，外科手术仍然是治疗该病的重要方法，是唯一可能彻底根除且“一劳永逸”的治疗措施。随着微创技术的不断发展，手术水平的不断提高和治疗流程的不断完善，手术治疗的安全性和有效性越来越高，传统的风险和并发症的发生越来越少。我们相信，通过广大医护人员的不懈努力，越来越多的患者朋友会从先进的医疗技术服务中获益。