您所在的位置: 首页 >>新闻中心 >>医院动态 >> 正文

新闻中心

医院动态

【三甲复审知识】医院等级评审复审知识知多少?

信息来源:《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》 发布时间:2019-10-15 浏览次数:
字号:
+-14

三甲复审小知识又来啦!!

这次的具体内容是第三章《患者安全》第十部分“患者参与医疗安全”和第四章第一部分“质量与安全管理组织”

大家瞪大眼睛认真学习哟~

  上次,小编和大家一起学习了《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》第三章《患者安全》第七、八、九部分的内容。下面,跟着小编继续来学习第三章《患者安全》第十部分“患者参与医疗安全”和第四章《医疗质量安全管理与持续改进》第一部分“质量与安全管理组织”的具体内容吧。

第三章 患者安全



十、患者参与医疗安全
评审标准评审要点
3.10.1针对患者疾病诊疗,为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育,协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。
3.10.1.1针对患者疾病诊疗,为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育,协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。【C】
1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。
2.针对患者病情,向患者及其近亲属提供相应的健康教育,提出供选择的诊疗方案。
3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动,如告知在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。
【B】符合“C”,并
患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。
A】符合“B”,并
职能部门对患者参加医疗安全活动有监管,有持续改进。
3.10.2主动邀请患者参与医疗安全活动,如身份识别、手术部位确认、药物使用等。
3.10.2.1主动邀请患者参与医疗安全活动。【C】
1.邀请患者主动参与医疗安全管理,尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前,有具体措施与流程。
2.鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。
【B】符合“C”,并
职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈,并提出整改措施。
【A】符合“B”,并
患者主动参与医疗安全活动,持续改进医疗安全管理。


第四章 医疗质量安全管理与持续改进


一、质量与安全管理组织
评审标准评审要点
4.1.1有医院、科室的质量管理责任体系,院长为医院质量管理第一责任人,负责制定医院质量与患者安全管理方案,定期专题研究医院质量和安全管理工作,科主任全面负责科室质量管理工作,履行科室质量管理第一责任人的管理职责。
4.1.1.1有健全的质量管理体系,院长是第一责任人。【C】
1.医院质量管理组织主要包括:医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。
2.有医院质量管理组织架构图,能清楚反映医院质量管理组织结构,体现院长是第一责任人。
3.各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。
4.院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。
【B】符合“C”,并
1.各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作,有记录。
2.院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。
【A】符合“B”,并
1.依据医院规模,设置独立的质量与安全管理部门,配置充足人力。
2.医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。
4.1.1.2职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。【C】
1.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。
2.根据医院总体目标,制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。
3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。
4.定期分析医疗质量评价工作的结果。
5.有履行指导、检查、考核的工作记录。
【B】符合“C”,并
1.有专门的质量管理部门,配置充足人力,对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。
2.有多部门质量管理协调机制。
3.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控,有相应措施。
【A】符合“B”,并
医院质量与安全管理工作有持续改进,成效明显,逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。
4.1.1.3科主任是科室质量与安全管理第一责任人,负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。【C】
1.有科室质量与安全管理小组,科主任为第一责任人。
2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。
3.有科室质量与安全工作制度并落实。
4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。
【B】符合“C”,并
1.对科室质量与安全进行定期检查,并召开会议,提出改进措施。
2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。
3.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。
【A】符合“B”,并
科室质量与安全水平持续改进,成效明显。
4.1.2有医院质量管理委员会组织体系,包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。定期研究医疗质量管理等相关问题,记录质量管理活动过程,为院长决策提供支持。
4.1.2.1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会,人员构成合理,职责明确。【C】
1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人,统一领导和协调各相关委员会工作。
2.各相关委员会包括:医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。
3.各委员会有明确的职责与人员组成。
4.有人体器官移植资质的医院,应设立独立的人体器官移植技术临床应用与伦理委员会。
【B】符合“C”,并
1.有由院长担任主任委员的医院质量与安全管理委员会,统一领导和协调各相关委员会工作。
2.各委员会人员构成合理,能履行职责,确保发挥委员会功能。
【A】符合“B”,并
在医院质量与安全管理委员会统领下,各相关委员会运行良好,在质量与安全管理及持续改进中发挥作用。
4.1.2.2医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会能在质量与安全管理中发挥作用。【C】
1.各委员会定期召开相关质量与安全会议,每年不少于2次,有记录。
2.各相关委员会定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报,为医院制定年度质量与安全管理目标及计划,提供决策支持。
【B】符合“C”,并
依据医院总体质量与安全管理目标,研讨本领域内质量相关问题,提出改进方案,推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作。
【A】符合“B”,并
各委员会分工协作,共同推进医院质量与安全管理及持续改进,效果明显。

  注释:

  评审采用A、B、C、D、E五档表述方式:A-优秀,B-良好,C-合格,D-不合格,E-不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目,或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者,必须先符合“C-合格”档的要求,要到“A-优秀”,必须先符合“B-良好”档的要求。