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【三甲复审知识】医院等级评审复审知识知多少?

信息来源:《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》 编辑:纪委 李静静 发布时间:2019-09-18 浏览次数:
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三甲复审小知识又来啦!

好久没有和大家见面了,

是不是已经非常期待了啊~

别着急,来了来了来了!!

第三章的第五部分和第六部分的具体内容带给大家,

我们一起来看看吧!!!

  上次,小编和大家一起学习了《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》第三章《患者安全》第三部分“确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误”和第四部分“执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求”的内容。下面,跟着小编继续来学习第五部分“特殊药物的管理,提高用药安全”和第六部分“临床危急值报告制度”的具体内容吧。

第三章 患者安全

五、特殊药物的管理,提高用药安全
评审标准评审要点
3.5.1对高浓度电解质、易混淆(听似、看似)的药品有严格的贮存要求,并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
3.5.1.1
严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
【C】
1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。
2.有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。
3.相关员工知晓管理要求,并遵循。
【B】符合“C”,并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
【A】符合“B”,并
执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定,符合率100%。
3.5.1.2
有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。
【C】
1.对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。
2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”
3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。
【B】符合“C”,并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
【A】符合“B”,并
对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”,符合率100%。
3.5.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并由转抄和执行者签名确认。
3.5.2.1
处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并由转抄和执行者签名确认。
【C】
1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并有转抄和执行者签字。
2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者,应由医师下达医嘱,药学技术人员统一摆药,护士按照规范实施发药,确保给药安全。
3.开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌,按药品说明书应用。
4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。
5.正确执行核对程序≥90%。
【B】符合“C”,并
1.建立药品安全性监测制度,发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。
2.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识,做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
【A】符合“B”,并
正确执行核对程序达到100%。


六、临床“危急值”报告制度
评审标准评审要点
3.6.1根据医院实际情况确定“危急值”项目,建立“危急值”管理制度。
3.6.1.1
根据医院实际情况确定“危急值”项目,建立“危急值”管理制度与工作流程。
【C】
1.有临床危急值报告制度与工作流程。
2.医技部门(含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等)有“危急值”项目表。
3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。
【B】符合“C”,并
根据临床需要和实践总结,更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。
【A】符合“B”,并

职能部门定期(每年至少一次)对“危急值”报告制度的有效性进行评估。
3.6.2严格执行“危急值”报告制度与流程。
3.6.2.1
严格执行“危急值”报告制度与流程。(★)
【C】
1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容,能够有效识别和确认“危急值”。
2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息,按流程复核确认无误后,及时向经治或值班医师报告,并做好记录。
3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
【B】符合“C”,并
信息系统能自动识别、提示危急值,相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告,并有语音或醒目的文字提示。
【A】符合“B”,并
有网络监控功能,保障危急值报告、处置及时、有效。

注释

  1、评审采用A、B、C、D、E五档表述方式:A-优秀,B-良好,C-合格,D-不合格,E-不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目,或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者,必须先符合“C-合格”档的要求,要到“A-优秀”,必须先符合“B-良好”档的要求。

  2、带有★标志的为“核心条款”,是指为保持医院医疗质量与患者安全的那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标准。