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医院动态
【三甲复审知识】医院等级评审复审知识知多少？
三甲复审小知识又跟大家见面啦!
求知若渴的你，是不是都有点急不可待了呢?
别着急，马上安排上!!
第三章《患者安全》中的第三部分和第四部分，
我们一起来看看吧!!!
上次，小编和大家一起学习了《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》第三章《患者安全》第一部分“确立查对制度，识别患者身份”和第二部分“确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤”的内容。下面，跟着小编继续来学习第三章《患者安全》第三部分“确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误”和第四部分“执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求”的具体内容吧。
第三章 患者安全
| 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 | |||||
| 评审标准 | 评审要点 | ||||
| 3．3．1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 | |||||
| 3．3．1．1 有手术患者术前准备的相关管理制度。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有手术患者术前准备的相关管理制度。 | |||||
| 2．择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 术前准备制度落实，执行率100%。 | |||||
| 3．3．2有手术部位识别标示制度与工作流程。 | |||||
| 3．3．2．1 有手术部位识别标示相关制度与流程。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有手术部位识别标示相关制度与流程。 | |||||
| 2．对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。 | |||||
| 3．对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。 | |||||
| 4．患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%。 | |||||
| 3．3．3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 | |||||
| 3．3．3．1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★） | 【Ｃ】 | ||||
| 1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 | |||||
| 2．实施“三步安全核查”，并正确记录。 | |||||
| 第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 | |||||
| 第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。 | |||||
| 第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 | |||||
| 3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。 | |||||
| 4．手术安全核查项目填写完整。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 手术核查、手术风险评估执行率100%。 | |||||
| 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 | |||||
| 评审标准 | 评审要点 | ||||
| 3．4．1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 | |||||
| 3．4．1．1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。 | |||||
| 2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 医院全员手卫生依从性≥95%。 | |||||
| 3．4．2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。 | |||||
| 3．4．2．1 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。 | 【Ｃ】 | ||||
| 1．对医务人员提供手卫生培训。 | |||||
| 2．有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。 | |||||
| 3．手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达100%。 | |||||
| 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 | |||||
| 1．职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 | |||||
| 2．医务人员洗手正确率≥90%。 | |||||
| 【Ａ】符合“Ｂ”，并 | |||||
| 1不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。 | |||||
注释
1、评审采用A、B、C、D、E五档表述方式：A-优秀，B-良好，C-合格，D-不合格，E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
2、带有★标志的为“核心条款”，是指为保持医院医疗质量与患者安全的那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准。
