苏莉莉

　　医学博士、硕士研究生导师、山东省立医院呼吸内科病区副主任、副主任医师。从事呼吸内科临床工作20余年，在肺癌，慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心脏病，呼吸衰竭，支气管哮喘，慢性咳嗽，肺栓塞，间质性肺炎等呼吸内科常见病、多发病的诊治以及重症肺炎、复杂的肺部混合感染、急性间质性肺炎等疑难危重患者的救治方面有扎实的基本功和丰富的理论基础。

　　春季以来，流感病毒来势汹汹，很多幼儿园的孩子、中小学生纷纷中招，高热、咳嗽，个别的甚至出现肺炎、心肌炎等并发症。高峰期间，有的班级每天都有孩子因为发热而请假。儿科、急诊科患者爆满。而随着时间的推进，很多老年人，尤其有基础疾病的患者也未能幸免。流感带给他们的后果更为严重，很多人基础疾病急性加重，出现呼吸衰竭、心力衰竭，糖尿病酮症酸中毒等，少数人出现病毒性肺炎、急性呼吸窘迫综合征，有的合并肺部曲霉菌或者耐药细菌的感染，这些都给治疗带来巨大困难甚至导致治疗失败。

　　关于流感，我们需要了解哪些知识呢?

　　一、有关流感的基础知识

　　(一)什么是流感?

　　流感是一种由流感病毒引起的可在世界各地传播的急性呼吸道传染病。

　　(二)病原学

　　季节性流感病毒有 4 种类型：甲型、乙型、丙型和丁型。其中甲型和乙型流感病毒传播并引起季节性流感。甲型流感病毒除感染人外，在动物中广泛存在，如禽类、猪、马、海豹以及鲸鱼和水貂等。 乙型流感病毒在人体内循环并引起季节性流行，最近数据显示海豹也可被感染。 丙型流感病毒可感染人类和猪，但感染后症状轻微。丁型流感病毒主要影响牛，是否导致人发病并不清楚。

　　本次感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。

　　(三)传染源

　　流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。

　　从潜伏期末到急性期都有传染性。

　　感染后3～5小时即可复制排出病毒。

　　发病第24-48小时是病毒排出的高峰。

　　一般持续排毒3-6天，婴幼儿、免疫功能受损患者排毒时间可超过1周。

　　受感染动物也可成为传染源。

　　(四)传播途径

　　流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，也可经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。

　　接触被病毒污染的物品也可引起感染。

　　(人感染禽流感主要是通过直接接触受感染的动物或受污染的环境而获得。 近距离密切接触可发生有限传播。)

　　(五)易感人群：人群普遍易感

　　(六)高危人群：指患流感后可能出现病情较重，病死率较高人群

　　① 年龄<5岁的儿童(<2岁更易发生严重并发症);②年龄≥65岁的老年人;③伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下);④肥胖者(体重指数>大于30);⑤妊娠期妇女;

　　二、流感的诊断篇

　　流感症状初期主要有三个特征:①39℃?40℃的高热②全身乏力③头痛、肌肉疼痛、关节痛等全身症状。当您在流感爆发季节出现上述不适时，首先要考虑到是否得了“流感”，应尽早就诊。

　　(一)实验室检查

　　1、血常规：白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低;2、血生化：部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶等升高;3、并发肺炎者，胸片或者胸部CT有相应表现。

　　(二)临床诊断

　　主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。

　　(三)确定诊断病例：有上述流感临床表现，并且具有以下一种或以上病原学检测结果阳性。

　　①流感病毒核酸检测阳性;②流感病毒分离培养阳性;③急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升。

　　(四)鉴别诊断：流感要与普通感冒、其他病毒感染、其他感染性发热等疾病相鉴别。需要医生详细问诊，仔细进行检查和必要的实验室检查，密切观察治疗反应，及时修正诊断。

流感与普通感冒的鉴别

　　三、流感的治疗篇

　　(一)治疗原则：

　　①根据病情严重程度评估确定住院治疗或门诊治疗。②尽早使用抗流感病毒药物治疗，尤其是重症流感高危人群。可以缓解流感症状、缩短病程，降低并发症发生率、降低病死率。③避免盲目或不恰当使用抗菌药物。

　　(二)积极对症支持治疗：

　　①高热者可进行物理降温，或应用解热药物。②咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。③根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。④减少不必要的静脉输液。

　　(三)抗病毒治疗：

　　①重症高危人群及重症患者，应尽早(发病48h内)抗病毒治疗，不必等待病毒检测结果。②发病时间超过48h，症状无改善或呈恶化倾向时也应进行抗病毒治疗。③重症或危重症病例剂量加倍，疗程延长。④无重症高危因素的患者，发病时间不足48h，为缩短病程、减少并发症也可以抗病毒治疗

　　(四)早期经验性诊断和治疗的益处：

　　可早期抑制病毒在体内的复制传播，保护更多正常的呼吸道上皮细胞。抑制病毒对机体免疫系统的进一步影响，从而减轻中毒症状、缩短病程、减少并发症的发生。减少病毒排出，降低传染性，有利于流行控制。保护其他易感人群、高危病人和医护工作者。

　　(五)抗病毒药物：

　　神经氨酸酶抑制剂：扎纳米韦、奥斯他韦、帕拉米韦

　　1、扎那米韦：鼻喷剂，用于成年患者和12岁以上的青少年患者，治疗由甲型和乙型流感病毒引起的流感。10mg/次、2次/天。扎那米韦可诱导支气管痉挛，不推荐用于有潜在肺疾病患者，乳糖过敏者亦不可应用。吸入剂也不建议用于重症或有并发症的患者。用于治疗 7 岁或以上的儿童及成人。主要不良反应包括：腹泻、恶心、呕吐、头痛、头晕、咳嗽等，还可引起过敏反应，神经精神症状。

　　2、帕拉米韦：轻症患者300毫克，1d;重症患者1-5d，剂量可加倍。

　　3、中医中药：辨证施治

　　4、耐药性分析

　　2017年4月1日-2018年1月21日，CNIC耐药监测数据显示，所有甲型H1N1和A(H3N2)亚型流感毒株均对烷胺类药物耐药;所有甲型A(H3N2)亚型和B型流感毒株均对神经氨酸酶抑制剂敏感，绝大多数甲型H1N1型流感毒株均对神经氨酸酶抑制剂敏感。所以，不建议选择金刚烷胺、金刚乙胺等抗病毒药物。

　　四、怎样预防流感?

　　(一)接种流感疫苗是预防流感的有效方法。

　　如果接种的疫苗株和流行株一致，健康成人的流感疫苗接种有效率为70-90%。流感病毒会变异，我们不可能接种到所有流行株，所以流感疫苗并不能防住全部的流感病毒，但接种流感疫苗仍是预防流感和控制其传播的最佳途径。

　　接种疫苗的免疫力随着时间的推移而减弱，因此建议每年接种。疫苗接种效果出现大约需要2周，因此如果可能的话，应在流感季节之前接种流感疫苗。即使晚了，在整个流感季节，延迟接种疫苗仍然有益。

　　鸡蛋过敏的患者特殊考虑。

　　WHO建议以下人群每年接种疫苗：

　　①在任何阶段孕期的孕妇

　　②6个月至5岁的儿童

　　③老年人(65岁以上)

　　④患有慢性疾病者

　　⑤卫生保健工作者

　　(二)没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群，可采取抗病毒药物(如奥司他韦)紧急临时预防流感。

　　(三)做好公共卫生管理和个人保护措施：

　　①认真洗手并完全烘干;

　　②良好的咳嗽礼节：戴口罩，或者咳嗽或打喷嚏时用纸巾掩住口鼻，粘有鼻涕和痰的纸巾丢在垃圾桶里并立即洗手。;

　　③合理饮食，注意休息，保证充足的蛋白质摄入;

　　④避免与病人亲密接触;避免接触他人眼睛、鼻子或嘴巴;

　　⑤保持合适的环境温湿度：流感病毒侵入口鼻，在呼吸道和肺部繁殖。当空气干燥时，气道黏膜的防御功能恶化，容易感染。流感病毒最不喜欢的室内环境是22℃左右，50%以上的湿度，因此可以使用加湿器等来改善房间的环境。